妊娠期用藥主要是針對孕婦的治療需要，對胎兒要考慮的問題是藥物可能具有致畸性或其他不良影響。

妊娠期是婦女一生中的特殊時期，應了解這一時期用藥的藥代動力學特征、藥物與胎兒的影響等，為合理用藥提供科學依據。

近年來，以胎兒為用藥目的的胎兒藥物治療學也得到了較大的發展，包括對梅毒的母嬰同治、皮質激素防治呼吸窘迫綜合征等。

從藥物吸收角度分析，妊娠時胃酸分泌減少，胃腸活動減弱，使口服藥物吸收減慢，達峰時間推后，生物利用度下降。早孕嘔吐也是影響藥物吸收的原因，如需藥物快速發揮作用，應當采用注射給藥的方式。妊娠晚期血流動力學發生改變，可能影響皮下或肌肉注射藥物的吸收。

從藥物分布角度分析，妊娠期孕婦血漿容積增加約50%，體重平均增長10-20kg，體液總量平均增加8L，細胞外液增加約1.5L，故妊娠期藥物分布容積明顯增加。此外，藥物還會經胎盤向胎兒分布。

一般而言，用藥劑量相同時，孕婦的血藥濃度低于非孕婦，這一影響如果沒有其他藥代動力學變化，則妊娠期藥物需要量應高于非妊娠期。妊娠期雖然生成白蛋白的速度加快，但因血容量增加，使血漿白蛋白濃度降低，同時妊娠期很多蛋白結合部位被內泌素等物質所占據，蛋白結合能力下降，使藥物游離部分增多，而藥物被肝代謝及腎消除量增多，并能經胎盤輸送給胎兒，因此在考慮藥物作用時，應兼顧血藥濃度及游離型和結合型藥物的比例。

從藥物的消除角度分析，妊娠期由于激素分泌改變，藥物的代謝也會受到影響，這種影響比較復雜。不用藥物可能產生不同的結果，如代謝增加、降低或不變，但目前尚無定論。妊娠期腎血流量增加25%-50%，腎小球過率持續增加50%，多種藥物尤其是主要經腎排泄的藥物消除加快。但分娩期由于仰臥位時腎血流量減少，藥物由腎排出減緩。

對于胎兒來說，藥物除可經胎盤轉運進入胎兒體內外，還可經羊膜轉運進入羊水，被胎兒吞飲進入胃腸道吸收，同時通過胎兒腎排泄的藥物也蓄積在羊水中，這些藥物又可被胎兒吸收形成羊水腸道循環。

胎兒幾乎在所有的發育階段都能代謝藥物。代謝主要在肝進行，其他組織如腎上腺、胎盤和腎也會有代謝藥物的酶。與成年人相比，胎兒肝代謝藥物能力低，僅為成年人肝藥物代謝酶水平的30%-50%，所以胎兒在體內藥物濃度較母體高，此外，由于胎兒肝細胞缺乏催化葡萄糖醛酸苷類生產的酶，因此胎兒對藥物的解讀能力很差，但其他結合反應如甘氨酸、谷氨酸的結合活性以及環氧化物與谷胱甘肽的反應活性與成年人相似。

多數藥物在胎兒體內經過代謝活性降低，但值得注意的是有的藥物在體內的轉化會形成有害的代謝物，比如苯妥英鈉的肝微粒體酶代謝產物對羥基苯妥英鈉可干擾葉酸代謝，競爭核酸合成系統而產生致畸作用。胎兒的代謝作用也可因母體用藥而被誘導，因而務必注意妊娠期間治療用藥對母體和胎兒藥物代謝的誘導作用。

胎兒唯一的排泄途徑是經過胎盤，羊水是胎兒自身的體外緩解。當藥物或其代謝物在胎兒體內的濃度逐漸升高，又可被轉運回母體，經母體排泄。妊娠晚期，胎兒腎結構和功能雖基本成熟，但并不是十分有效的排泄途徑，因為經腎排泄的藥物或代謝物轉入羊水又多被胎兒吞咽再吸收，此時，腎小管尚無分泌功能，且胎兒腎血流量僅為心排出量的3%，遠低于成年人的25%。

需要引起注意的是水溶性大的物質較難通過胎盤屏障，由胎兒向母體的轉運亦慢，引起致畸悲劇的反應停就是由于形成水溶性代謝物在胎兒體內蓄積造成傷害。故對胎兒需要重要藥物的消除問題。總之，母體藥物濃度及胎兒暴露于藥物的程度受多種因素的影響，其中母體和胎兒對藥物的清除及藥物透過胎盤的能力起決定作用。

藥物與胎兒的影響主要包括兩個方面，第一是妊娠期間孕婦用藥可能危害胎兒，第二是藥物可用來防治宮內胎兒疾病。胎兒對藥物的敏感性在妊娠不同階段差異非常大，因而藥物的效應及毒性也存在差異。

在妊娠期用藥時，大家往往最擔心的就是引起胎兒畸形。考慮藥物是否影響胎兒生長發育，首先應考慮用藥期間的孕齡，其次要考慮藥物劑量及用藥時間長短、藥物的毒性、物理化學等因素。

根據胎兒發育將妊娠分為三個時期：胚芽生成期、胚胎期、胎兒期。其中胎盤期是器官形成階段，對于胎盤發育是最關鍵的時期，嚴重的形態異常、畸形主要發生在這一階段期。

妊娠晚期用藥，雖然不能致胎兒嚴重形態異常，但是有些藥物對胎兒有不良影響，比如四環素在妊娠24周后用藥使乳齒呈黃褐色。目前已經得到明確證據顯示酒精、沙利度胺、甲氨蝶呤、炔諾酮等能夠產生致畸作用。

目前臨床已使用的胎兒藥物治療有：

1、應用腎上腺皮質激素促進胎兒肺分泌表面活性物，促進胎兒肺成熟，預防早產兒呼吸窘迫綜合征和透明膜病；

2、通過嚴格應用低苯基丙氨酸飲食，使孕婦血苯基丙氨酸濃度維持低于100mg/L，有效降低因過多的苯基丙氨酸導致的胚胎畸形發生；

3、從妊娠第10周開始孕婦口服地塞米松可抑制胎兒的腎上腺皮質增生，預防患先天性腎上腺皮質增生的女嬰外陰男性化；

4、靜脈給予孕婦維生素B12每天5mg，可使母體血維生素B12濃度升至正常6倍以上治療甲基丙二酸血癥，減少畸形發生率；

5、給予維生素H每天10mg，可治療多種羥基酶缺乏癥；妊娠時期給予多種維生素如維生素 B12 、葉酸等可減少神經管缺陷的發生；地高辛治療胎兒心律不齊等。

臨床上在對孕婦用藥時，應遵循以下原則：用藥治療必須有明確適應證，如非必要，盡量不用，必須用藥時要權衡利弊后再給藥，提醒孕婦不要自行用藥；采用對于藥物代謝有清楚說明的藥物和已證明藥物對動物胚胎無害的藥物，盡量避免使用新藥及未確定對人體胚胎是否有害的藥物；開藥時需清楚地了解妊娠周數，盡量避免胚胎期服用藥物，最好能在妊娠足4個月以后開始用藥并選用適當的劑量和用藥時間；必要時進行血藥濃度監測，避免使用可在胎兒體內形成較高濃度的藥物。

妊娠期常用藥物的選擇，根據藥物可能對胎兒產生的不良影響，一般將藥物分為5類：

A類：已證實此類藥對胎兒沒有不良影響，是最安全的一類。

B類：動物試驗及在人類未證實對胎兒有危害。動物試驗說明對胎畜無危害，但沒有對人類的充分研究報道。多種臨床常用藥均屬于此類，例如青霉素、磺胺等。

C類：對動物及人均無充分研究，或對動物胎畜有不良影響，但沒有對人類的有關觀察報道。這類藥物臨床選用最為困難，而妊娠期很多常用藥物都屬于此類。’

D類：對胎兒有危害的跡象，但治療孕婦疾病的效益明顯的超過這些危害，抗癲癇藥苯妥英即為此類藥物。

X類：已證實對胎兒有危害，妊娠期禁用的藥物。

除了以上藥物外，某些中成藥因可能損害胎兒或對孕婦有不良作用，這些中成藥大多具有通經祛淤、行氣破滯、瀉下逐水等作用，屬于妊娠期用藥禁忌的范圍。

根據中成藥對孕婦不良反應的程度不同，有禁用、忌用和慎用之別。

妊娠期禁用的中成藥包括速效救心丸、復方丹參滴丸、心可舒片、麝香保心丸、蘇合香丸、冠心蘇合丸、小青龍顆粒、牛黃解毒片、木瓜丸、小金丸、小活絡丸、開胸順氣丸、七厘散、活血止痛散等。

妊娠期忌用的中成藥包括黃楊寧片、血府逐瘀嬌嫩、婦女痛經丸、舒肝和胃丸、牛黃清宮丸、牛黃清胃丸、人參再造丸、金匱腎氣丸等。

妊娠期慎用的中成藥包括樂脈顆粒、丹七片、地奧心血康、血脂康、通宣理肺丸、冠心安口服液、活血通脈片、安宮牛黃丸、元胡止痛顆粒、黃連上清丸、牛黃上清丸、舒肝止痛丸、活血消炎丸等。

凡屬禁用藥物不能用；屬忌用藥物，原則上不能用；屬于慎用藥物，以不用為好，但可根據孕婦的具體病情，酌情使用。

參考文獻：

1、中國藥學會組織.《妊娠期合理用藥》.人民衛生出版社.2012.01

2、趙霞，張伶俐.《臨床藥物治療學.婦產科疾病》.人民衛生出版社.2016.09