最近，一些地方安排對集采藥品醫保基金結余留用政策落實情況進行調研，確定了一些醫療機構作為調研對象。

作者｜徐毓才

來源｜看醫界（ID：vistamed）

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最近，一些地方安排對集采藥品醫保基金結余留用政策落實情況進行調研，確定了一些醫療機構作為調研對象，可很多醫療機構對此政策卻一無所知。分析原因，或因一些地方醫保部門原本就沒有出臺具體實施方案，更別談政策落地實施了。

那么，這一政策到底是怎么回事，今天筆者就此予以梳理。

“超級醫保局”力推醫保控費

2017年6月，國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）印發。

指導意見提出，要建立健全醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫療機構自我管理的積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。但由于人所共知的原因，這一頗受好評的文件并沒有得到比較好的落實。

2018年3月，中央和國家機構改革方案通過，國家醫療保障局設立。這一由衛生經濟學專家為主組成的國務院直屬機構，剛一成立就被冠以“超級醫保局”稱謂。

不過，他們的確也不負眾望。成立伊始，就積極從藥品入手，談判采購、帶量采購、目錄調整、打擊騙保……一波接著一波。

為推動集采品種順利進入臨床發揮效益，2019年1月，國務院辦公廳印發了《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》（國辦發〔2019〕2號）。

集采試點方案決定在北京、天津、上海、重慶和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安11個城市，按照國家組織、聯盟采購、平臺操作的總體思路開展國家藥品集中帶量采購，即4+7帶量采購。具體措施包括帶量采購，以量換價；招采合一，保證使用；確保質量，保障供應；保證回款，降低交易成本。

提出的主要配套政策包括：

一是探索試點城市醫保支付標準與采購價協同。對于集中采購的藥品，在醫保目錄范圍內的以集中采購價格作為醫保支付標準，原則上對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，醫保基金按相同的支付標準進行結算。

患者使用價格高于支付標準的藥品，超出支付標準的部分由患者自付，如患者使用的藥品價格與中選藥品集中采購價格差異較大，可漸進調整支付標準，在2—3年內調整到位，并制定配套政策措施；患者使用價格低于支付標準的藥品，按實際價格支付。

二是通過機制轉化，促進醫療機構改革。通過試點逐漸擠干藥價水分，改善用藥結構，降低醫療機構的藥占比，為公立醫院改革騰出空間。要深化醫保支付方式改革，建立醫保經辦機構與醫療機構間“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，推動醫療機構使用中選的價格適宜的藥品，降低公立醫療機構運行成本。

公立醫療機構醫療服務收支形成結余的，可按照“兩個允許”（允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵）的要求，統籌用于人員薪酬支出。

三是壓實醫療機構責任，確保用量。鼓勵使用集中采購中選的藥品，將中選藥品使用情況納入醫療機構和醫務人員績效考核，各有關部門和醫療機構不得以費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量要求等為由影響中選藥品的合理使用與供應保障。

對不按規定采購、使用藥品的醫療機構，在醫保總額指標、對公立醫院改革的獎補資金、醫療機構等級評審、醫保定點資格、醫療機構負責人目標責任考核中予以懲戒。對不按規定使用藥品的醫務人員，按照《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規范（試行）》相應條款嚴肅處理。

使用帶量采購產品越多，醫院獲得補償越多

2019年3月，國家醫療保障局印發《關于國家組織藥品集中采購和使用試點醫保配套措施的意見》（醫保發〔2019〕18號）。意見要求試點的11城市要認真落實國務院集采試點方案。

結合推進醫保支付方式改革，完善“結余留用、超支合理分擔”的激勵約束機制和風險分擔機制，鼓勵醫療機構使用中選藥品。

要求醫保部門制定2019年年度醫保基金總額控制指標時，對合理使用中選品種、履行購銷合同、完成集中采購藥品用量的定點醫療機構，不因集中采購品種藥品費用下降而降低總額控制指標。繼續推進按病種、按疾病診斷相關分組、按床日等定額付費，對使用集中采購藥品的治療，不因藥品費用下降而降低2019年定額支付標準。

9月，國家醫保局等九部委聯合印發了《關于國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區域范圍的實施意見》（醫保發〔2019〕56號），決定將國家組織藥品集中采購和使用試點中選的25個通用名藥品推向全國以解決試點藥品在11個試點城市和其他相關地區間較大價格落差問題，讓改革成果惠及更多群眾。同時繼續推動建立醫保經辦機構與醫療機構間“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制。

2020年6月，國家醫保局財政部印發《關于國家組織藥品集中采購工作中醫保資金結余留用的指導意見》(醫保發〔2020〕26號）對藥品集采醫保資金結余留用問題給出具體的指導意見。

指導意見明確，集采藥品實施醫保資金預算管理，即醫保基金預計為該通用名下所有產品的支出的總額。計算公式如下：

集采藥品醫保資金預算=約定采購量基礎*集采前通用名藥品加權平均價格*統籌地區醫保資金實際支付比例*集采通用名藥品統籌地區參保患者使用量占比。

根據上述公式，集采通用名藥品醫保資金預算將是約定采購量基數、集采前通用名藥品加權平均價格、統籌地區醫保基金實際支付比例、集采通用名藥品統籌地區參保患者使用量占比這四大項內容的乘積。

除了集采藥品加權平均價格、統籌地區醫保資金實際支付比例，醫療機構無法左右外，約定采購量基礎和統籌地區參保患者使用量占比都和醫療機構的主動性高度相關。

簡言之，醫院補償機制和帶量采購使用直接掛鉤，使用帶量采購產品越多，醫院的報量和用量越高，醫院可以獲得的補償就越多。

2020年12月，國家醫療保障局印發《關于國家組織冠脈支架集中帶量采購和使用配套措施的意見》（醫保發〔2020〕51號），開啟了醫用耗材帶量采購的帷幕。

2021年6月，國家醫保局會同國家發改委、國家衛健委等七部委印發了《關于開展國家組織高值醫用耗材集中帶量采購和使用的指導意見》（醫保發〔2021〕31號），繼續堅持完善醫療機構激勵機制。明確在采購周期內，不因采購品種價格下降而相應降低醫保總額指標。

對因集中帶量采購節約的醫保資金，可在考核基礎上，以一定方式激勵醫療機構，具體辦法參照國家組織藥品集中采購結余留用相關規定。要求醫療機構應完善內部考核辦法，將激勵政策傳導至醫務人員，鼓勵合理、優先使用中選產品。

然而，實際上很多地方并沒有出臺具體的落實意見。

藥品集采邁上常態化、制度化

2021年1月，國務院辦公廳印發《關于推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展的意見》（國辦發〔2021〕2號）。

意見認為，藥品集中帶量采購是協同推進醫藥服務供給側改革的重要舉措，藥品集中帶量采購改革試點取得明顯成效，在增進民生福祉、推動三醫聯動改革、促進醫藥行業健康發展等方面發揮了重要作用。這也是推動此項工作常態化制度化開展的底氣。

意見明確，今后藥品集采重點將基本醫保藥品目錄內用量大、采購金額高的藥品納入采購范圍，逐步覆蓋國內上市的臨床必需、質量可靠的各類藥品，做到應采盡采。所有公立醫療機構（含軍隊醫療機構）均應參加藥品集中帶量采購，醫保定點社會辦醫療機構和定點藥店按照定點協議管理的要求參照執行。

意見要求，醫療機構應根據臨床用藥需求優先使用中選藥品，并按采購合同完成約定采購量。醫療機構在醫生處方信息系統中設定優先推薦選用集中帶量采購品種的程序，臨床醫師按通用名開具處方，藥學人員加強處方審核和調配。

將醫療機構采購和使用中選藥品情況納入公立醫療機構績效考核、醫療機構負責人目標責任考核范圍，并作為醫保總額指標制定的重要依據。

意見提出，要完善對醫療機構的激勵機制。對因集中帶量采購節約的醫保資金，按照相關規定給予醫療機構結余留用激勵。

在集中帶量采購覆蓋的藥品品種多、金額大、涉及醫療機構多的情況下，要開展醫療服務價格動態調整評估，符合條件的及時調整醫療服務價格。定點醫療機構應完善內部考核辦法和薪酬機制，促進臨床醫師和藥學人員合理用藥，鼓勵優先使用中選產品。

1月29日，就推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展，國務院舉行政策例行吹風會。

會上，國家醫療保障局副局長陳金甫指出，藥品集中帶量采購降低了藥品的費用，促進醫療機構收入結構“騰籠換鳥”。結余留用等激勵政策，促進了合理的用藥，也有利于公立醫療機構內部的管理績效提升。

對于集采藥品具體有多大的結余基金量，他舉例說明：藥品累計降價超過1000多億元，我們大致的政策思路是給群眾降價的部分剔除掉，給老百姓降價的部分剔除掉，給醫保基金產生的結余基本上按照五五開，留給醫療機構，用于它的內部收入分配、薪酬激勵。并表示，據其所知北京有一些大的三甲醫院給予的激勵獎勵在百萬元以上。

他指出，下一步將進一步完善激勵機制，調動各方參與改革的積極性，包括醫療機構和醫務人員的積極性，確保中選產品質量、供應、使用，讓人民群眾切使用上質優價宜的中選產品。

盡管當前，由于國家集采藥品、耗材品種還不多，對于縣級及以下醫療機構使用量也很小，因此即使全面準確實行了國家組織藥品、耗材集中采購工作中醫保資金結余留用，大部分醫療機構所獲得的“醫保資金結余留用”份額依然微不足道，但作為一種激勵政策我們更應該看到其正向激勵價值。（本文為《看醫界》發布，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）