一直以來，在藥品耗材和醫(yī)療設(shè)備采購中，醫(yī)療機構(gòu)以自己的主導(dǎo)地位通過與企業(yè)講價錢搞分期付款或通過拖欠貨款的方式“借雞下蛋”謀求自己發(fā)展，已經(jīng)是一種行業(yè)規(guī)則，然而這種做法近年來屢屢遭到政策的圍剿。

作者｜徐毓才

來源｜看醫(yī)界（ID：vistamed）

點擊上方頭像關(guān)注“看醫(yī)界”，每天都有料！

一直以來，在藥品耗材和醫(yī)療設(shè)備采購中，醫(yī)療機構(gòu)以自己的主導(dǎo)地位通過與企業(yè)講價錢搞分期付款或通過拖欠貨款的方式“借雞下蛋”謀求自己發(fā)展，已經(jīng)是一種行業(yè)規(guī)則。

然而，這種做法近年來屢屢遭到政策的圍剿，從實際情況看，越來越走到了盡頭。

2020年3月5日，中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見提出“探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付”。但一年多來，關(guān)于這一政策落地實施卻未看見。

2021年8月17日，山東省醫(yī)療保障局、省財政廳、省衛(wèi)健委與中國人民銀行濟南分行聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材貨款醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算實施方案的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號，以下簡稱《實施方案》），標志著醫(yī)保基金不再向醫(yī)療機構(gòu)支付藥品和醫(yī)用耗材款，而直接使用醫(yī)保基金向藥品耗材供應(yīng)企業(yè)支付貨款，大概也成為繼福建之后開創(chuàng)這一政策落地實施的先例。

那么山東具體是怎么規(guī)定的？為什么要這么做？這樣做的結(jié)果會不會對醫(yī)療機構(gòu)造成損失？而這樣做能不能取得想要的結(jié)果？今天筆者就和大家聊聊。

逐步全面推行醫(yī)保直接與醫(yī)藥企業(yè)結(jié)算

山東規(guī)定，直接結(jié)算的品種范圍為全省各級醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構(gòu)實際采購的國家、省級集中帶量采購藥品和醫(yī)用耗材中選品種，適時將價格不高于中選價的集中帶量采購非中選品種納入直接結(jié)算，并逐步擴大品種范圍。尚未納入直接結(jié)算范圍的藥品耗材，醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)自行結(jié)算。

目標是2021年9月底前，建立全省統(tǒng)一的藥械結(jié)算監(jiān)管平臺，實現(xiàn)監(jiān)管平臺與省級集采平臺，各設(shè)區(qū)市醫(yī)保核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)對接和數(shù)量共享，完成帶量采購藥品耗材醫(yī)保基金直接結(jié)算、非帶量采購藥品耗材醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)自行結(jié)算在線監(jiān)測功能開發(fā)。

2021年年底，依托監(jiān)管平臺先行開展國家和省級組織集中帶量采購藥品耗材貨款直接結(jié)算工作，逐步推進醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)自行結(jié)算在線監(jiān)測。2025年全面推行醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。

提升貨款支付效率的支付方式探索

在藥品、耗材和醫(yī)療設(shè)備采購中，作為強勢的一方，醫(yī)療機構(gòu)擁有絕對的權(quán)力，采購誰家、以多少錢采購，貨款什么時候結(jié)付，醫(yī)療機構(gòu)居于絕對主導(dǎo)地位。盡管多年來國家實行了藥品集中采購，醫(yī)療設(shè)備招標采購，盡管集中招標采購也有明確政策規(guī)定，國家也多次下發(fā)文件以促進醫(yī)療機構(gòu)及時結(jié)清企業(yè)貨款，但實際上這件事一直做的不好。

2018年，經(jīng)濟增速整體放緩，公立醫(yī)院同供應(yīng)商之間關(guān)于“回款拖欠”的默契，給沒有太多話語權(quán)的合作企業(yè)帶來了更大的壓力。2018年11月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院減輕企業(yè)負擔部際聯(lián)席會議清理拖欠民營企業(yè)中小企業(yè)賬款工作方案的通知》，重點是要求清理政府部門及其所屬機構(gòu)（包括所屬事業(yè)單位）、大型國有企業(yè)（包括政府平臺公司）因業(yè)務(wù)往來與民營企業(yè)形成的逾期欠款。

2019年年初，一些地方衛(wèi)生主管部門坐不住了。湖北省衛(wèi)健委印發(fā)《湖北省公立醫(yī)院拖欠民營企業(yè)款專項清理工作方案》，要求全省公立醫(yī)院清查2018年的合同賬務(wù)，必須在2019年6月底之前付清欠款。逾期未還將影響醫(yī)院和院長的考核成績。

據(jù)了解，2018年9月，湖北省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會調(diào)研了8家有代表性的醫(yī)藥企業(yè)，結(jié)果表明，公立醫(yī)療機構(gòu)藥品回款賬期最長達960天，欠款金額最高達8600萬元。

然而，公立醫(yī)院也很冤。由于藥品零差率，醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品并沒有利潤，醫(yī)療服務(wù)費用又是多年不變，檢查檢驗費也非常低，政府應(yīng)該承擔的財政投入又不能到位，醫(yī)保基金常常遷延日久不能及時撥付。而醫(yī)療機構(gòu)只能通過拖欠企業(yè)當“老賴”來茍活著。

而作為主導(dǎo)藥品耗材集中采購的醫(yī)保部門需要直面企業(yè)，也應(yīng)該為了提升貨款支付效率，降低流通成本和企業(yè)負擔，提高供應(yīng)保障能力，給企業(yè)降低價格更多支持，就想出“探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付”這一招，即由醫(yī)保部門運用藥品和醫(yī)用耗材貨款醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，而與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療服務(wù)費用。其目的就是減少藥品款和耗材款在醫(yī)療機構(gòu)的滯留時間。

對醫(yī)療機構(gòu)有什么影響？

顯然，這么做藥品款和耗材款就不用再經(jīng)過醫(yī)院的帳了，那么會不會造成醫(yī)療機構(gòu)損失？實際上并不會，因為醫(yī)療機構(gòu)的藥品和耗材早已實行零差率了，也就是醫(yī)院使用藥品和耗材并不掙錢。但是由于這批資金不再經(jīng)過醫(yī)院，醫(yī)院之前想壓延拖欠企業(yè)貨款就不能了，實際上醫(yī)院的損失就是減少了流動資金，也就是現(xiàn)金流會出現(xiàn)問題。

但如果醫(yī)院不缺錢，那就不會有現(xiàn)金緊張的問題。而實際上醫(yī)療機構(gòu)從藥品耗材結(jié)算中退出，對醫(yī)療機構(gòu)的影響很可能在于別的地方，比如藥品、耗材質(zhì)量、規(guī)格或廠家出現(xiàn)需要退貨或效期接近需要換貨等問題時就會比較麻煩。

這樣做能不能取得想要的結(jié)果？

明眼人都知道，不讓醫(yī)療機構(gòu)與企業(yè)結(jié)算藥品和耗材費用，改由醫(yī)保部門直接給企業(yè)結(jié)賬，實際上只是換了一個與企業(yè)打交道的人，并不是什么創(chuàng)新。

實際上由院長換成局長本身能不能保證及時結(jié)清貨款本身也是問題，因為從職業(yè)素養(yǎng)上看，全社會幾乎沒有人會認為這兩個職務(wù)的人誰比誰素質(zhì)更高，甚至可能更多的人會認為院長比局長要好一些，而原來發(fā)生在醫(yī)療機構(gòu)的貨款結(jié)算不及時也有可能又轉(zhuǎn)移到醫(yī)保部門。

因此政策設(shè)計者所希望的提升貨款支付效率，降低流通成本并不一定就會實現(xiàn)。因而，這一做法到底好不好、行不行尚有待觀察。本來，我購進使用，你負責結(jié)賬這事總感覺有點兒怪怪的，因為自古以來好像沒有這弄法。

但不管怎么折騰，醫(yī)療機構(gòu)最應(yīng)該認識到的是把生存與發(fā)展的根基堅定不移地建立在提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上，也許才是王道。（本文為《看醫(yī)界》發(fā)布，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)，并在文章開頭注明作者和來源。）