一直以來，在藥品耗材和醫療設備采購中，醫療機構以自己的主導地位通過與企業講價錢搞分期付款或通過拖欠貨款的方式“借雞下蛋”謀求自己發展，已經是一種行業規則，然而這種做法近年來屢屢遭到政策的圍剿。

作者｜徐毓才

來源｜看醫界（ID：vistamed）

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一直以來，在藥品耗材和醫療設備采購中，醫療機構以自己的主導地位通過與企業講價錢搞分期付款或通過拖欠貨款的方式“借雞下蛋”謀求自己發展，已經是一種行業規則。

然而，這種做法近年來屢屢遭到政策的圍剿，從實際情況看，越來越走到了盡頭。

2020年3月5日，中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見提出“探索醫療服務與藥品分開支付”。但一年多來，關于這一政策落地實施卻未看見。

2021年8月17日，山東省醫療保障局、省財政廳、省衛健委與中國人民銀行濟南分行聯合發布了《關于印發醫保定點公立醫療機構藥品和醫用耗材貨款醫保基金與醫藥企業直接結算實施方案的通知》（魯醫保發〔2021〕41號，以下簡稱《實施方案》），標志著醫保基金不再向醫療機構支付藥品和醫用耗材款，而直接使用醫保基金向藥品耗材供應企業支付貨款，大概也成為繼福建之后開創這一政策落地實施的先例。

那么山東具體是怎么規定的？為什么要這么做？這樣做的結果會不會對醫療機構造成損失？而這樣做能不能取得想要的結果？今天筆者就和大家聊聊。

逐步全面推行醫保直接與醫藥企業結算

山東規定，直接結算的品種范圍為全省各級醫保定點公立醫療機構實際采購的國家、省級集中帶量采購藥品和醫用耗材中選品種，適時將價格不高于中選價的集中帶量采購非中選品種納入直接結算，并逐步擴大品種范圍。尚未納入直接結算范圍的藥品耗材，醫療機構與醫藥企業自行結算。

目標是2021年9月底前，建立全省統一的藥械結算監管平臺，實現監管平臺與省級集采平臺，各設區市醫保核心業務系統對接和數量共享，完成帶量采購藥品耗材醫保基金直接結算、非帶量采購藥品耗材醫療機構與醫藥企業自行結算在線監測功能開發。

2021年年底，依托監管平臺先行開展國家和省級組織集中帶量采購藥品耗材貨款直接結算工作，逐步推進醫療機構與醫藥企業自行結算在線監測。2025年全面推行醫保基金與醫藥企業直接結算。

提升貨款支付效率的支付方式探索

在藥品、耗材和醫療設備采購中，作為強勢的一方，醫療機構擁有絕對的權力，采購誰家、以多少錢采購，貨款什么時候結付，醫療機構居于絕對主導地位。盡管多年來國家實行了藥品集中采購，醫療設備招標采購，盡管集中招標采購也有明確政策規定，國家也多次下發文件以促進醫療機構及時結清企業貨款，但實際上這件事一直做的不好。

2018年，經濟增速整體放緩，公立醫院同供應商之間關于“回款拖欠”的默契，給沒有太多話語權的合作企業帶來了更大的壓力。2018年11月，國務院發布《關于轉發國務院減輕企業負擔部際聯席會議清理拖欠民營企業中小企業賬款工作方案的通知》，重點是要求清理政府部門及其所屬機構（包括所屬事業單位）、大型國有企業（包括政府平臺公司）因業務往來與民營企業形成的逾期欠款。

2019年年初，一些地方衛生主管部門坐不住了。湖北省衛健委印發《湖北省公立醫院拖欠民營企業款專項清理工作方案》，要求全省公立醫院清查2018年的合同賬務，必須在2019年6月底之前付清欠款。逾期未還將影響醫院和院長的考核成績。

據了解，2018年9月，湖北省醫藥行業協會調研了8家有代表性的醫藥企業，結果表明，公立醫療機構藥品回款賬期最長達960天，欠款金額最高達8600萬元。

然而，公立醫院也很冤。由于藥品零差率，醫療機構銷售藥品并沒有利潤，醫療服務費用又是多年不變，檢查檢驗費也非常低，政府應該承擔的財政投入又不能到位，醫保基金常常遷延日久不能及時撥付。而醫療機構只能通過拖欠企業當“老賴”來茍活著。

而作為主導藥品耗材集中采購的醫保部門需要直面企業，也應該為了提升貨款支付效率，降低流通成本和企業負擔，提高供應保障能力，給企業降低價格更多支持，就想出“探索醫療服務與藥品分開支付”這一招，即由醫保部門運用藥品和醫用耗材貨款醫保基金與醫藥企業直接結算，而與醫療機構結算醫療服務費用。其目的就是減少藥品款和耗材款在醫療機構的滯留時間。

對醫療機構有什么影響？

顯然，這么做藥品款和耗材款就不用再經過醫院的帳了，那么會不會造成醫療機構損失？實際上并不會，因為醫療機構的藥品和耗材早已實行零差率了，也就是醫院使用藥品和耗材并不掙錢。但是由于這批資金不再經過醫院，醫院之前想壓延拖欠企業貨款就不能了，實際上醫院的損失就是減少了流動資金，也就是現金流會出現問題。

但如果醫院不缺錢，那就不會有現金緊張的問題。而實際上醫療機構從藥品耗材結算中退出，對醫療機構的影響很可能在于別的地方，比如藥品、耗材質量、規格或廠家出現需要退貨或效期接近需要換貨等問題時就會比較麻煩。

這樣做能不能取得想要的結果？

明眼人都知道，不讓醫療機構與企業結算藥品和耗材費用，改由醫保部門直接給企業結賬，實際上只是換了一個與企業打交道的人，并不是什么創新。

實際上由院長換成局長本身能不能保證及時結清貨款本身也是問題，因為從職業素養上看，全社會幾乎沒有人會認為這兩個職務的人誰比誰素質更高，甚至可能更多的人會認為院長比局長要好一些，而原來發生在醫療機構的貨款結算不及時也有可能又轉移到醫保部門。

因此政策設計者所希望的提升貨款支付效率，降低流通成本并不一定就會實現。因而，這一做法到底好不好、行不行尚有待觀察。本來，我購進使用，你負責結賬這事總感覺有點兒怪怪的，因為自古以來好像沒有這弄法。

但不管怎么折騰，醫療機構最應該認識到的是把生存與發展的根基堅定不移地建立在提高醫療技術水平和醫療服務質量上，也許才是王道。（本文為《看醫界》發布，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）