近日，河南省醫保局曝光臺發布2021年第一期曝光典型案例，鄭州市第六人民醫院因“套標”使用耗材違規結算醫保基金案位列其中。

作者｜蕭秦

來源｜看醫界（ID：vistamed）

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三甲醫院被罰800萬

此前被醫生公開舉報的三甲醫院骨科“套標”騙保一事，最近有官方通報的結論了。近日，河南省醫保局曝光臺發布2021年第一期曝光典型案例，鄭州市第六人民醫院因“套標”使用耗材違規結算醫保基金案位列其中。

據悉，鄭州市醫保局根據舉報線索展開調查，發現鄭州市第六人民醫院骨科、骨結核科在2020.4-2021.4期間為62名患者實施傳統開放式骨科手術，植入459枚普通椎弓根螺釘，但按微創型椎弓根螺釘（長尾型）招采、登記、貼標、收費，涉嫌以偽造證明材料的方式騙取醫保基金支出，違規金額高達174萬元。

當地醫保部門對鄭州市第六人民醫院被處以五倍行政罰款，并暫停該院骨科和骨結核科6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

也就是說，除了追回違規的174萬元之外，鄭州六院還被處以870萬的行政罰款。而骨科和骨結核科則被暫停6個月的醫保基金結算服務，處罰力度可謂不小。

此外，涉案的醫務人員也被做出相應處罰，該院骨科主任陳某某和骨結核科主任錢某某醫保醫師資格取消。通報稱，該案將移送紀委監委、公安、市場監管部門進一步處理。

而另一份被業內被廣為流傳的文件則顯示，對于幾位醫生的處罰則更嚴厲。

據這份網傳的河南省醫保局、河南省衛健委聯合發布的《關于鄭州市第六人民醫院醫院耗材“套標”問題情況通報》文件顯示，對涉案醫生處鄭州六院骨科主任陳某某被撤銷職務，解除勞務派遣合同；醫學裝備科科長雷某某停職處理，兩人涉嫌違紀違法問題立案調查。

同時，楊某調離醫學裝備科庫管工作崗位。此外，目前警方也已介入立案偵辦。

公開資料顯示，鄭州市第六人民醫院，又名河南省傳染病醫院，始建于1953年，是河南省一家三甲醫院，目前核定床位1460張，實際開放床位1180張。前不久鄭州爆發的這一輪疫情，正是在這家醫院發生院感傳播出去的。

醫生聯合器械商舉報科主任騙保

據紅星新聞及丁香園等媒體報道，今年4月份，鄭州市第六人民醫院醫生劉某公開舉報，其所在醫院骨科主任和神外主任在手術過程中，將低價值的內植入物骨科螺釘替代高價值的微創釘植入病人體內。

“舉報第六人民醫院骨科主任、醫學裝備科驗貨員、醫療器械裝備有限公司在骨科手術過程中通過以次充好的手段，以低價值的內植入物冒充高價值的內植入物，騙取國家醫保基金。”網傳的一份投訴舉報材料這樣寫道。

據報道，涉及“套標”的兩種耗材價格差距較大。其中微創釘的省標采購價為3696元/枚和3808元/枚，而普通釘的價格僅1200-1800元。

令人意外的是，這起舉報中，器械商也是共同舉報人之一。丁香園報道稱，鄭州市第六人民醫院副主任醫師陳某某曾向相關醫療器械商要求40%的回扣，醫療器械商方面則表示，這種額度的回扣，唯有“套標”才能完成，因而共同發起了舉報。

舉報醫生稱，自己搜集了2020年的7份同類手術病例，發現6份骨科、1份神經外科，這兩個科室的主任分別為陳某某和喻某某。

上文提及的河南醫保局聯合衛健委發布的通報表示，鄭州市第六人民醫院醫用耗材“套標”問題絕非是單獨偶發現象，其具有普遍性、多發性，在部分醫療機構中不同程度存在。“各單位要以鄭州市第六人民醫院醫用耗材‘套標’問題為鑒，以案促改，舉一反三，全面排查類似問題，對發現的問題仔細剖析，分析原因，找準癥結,建立整改任務臺賬,明確責任人員和完成時限。”

串換藥品、醫用耗材將被嚴懲

今年7月26日，國家醫療保障局基金監管司負責人段政明在國務院政策例行吹風會上介紹，到2020年，醫保局共檢查定點醫藥機構171萬家次，發現問題的有70多萬家次。其中，行政處罰了1.4萬家次，取消定點協議1.4萬家次，移送司法處理770家，累計追回醫保基金348.7億元。

國家醫保局局長胡靜林曾介紹，醫保監管工作要用好舉報獎勵制度，及現代信息技術，特別是大數據；同時，用好第三方力量。要堅決維護好醫保基金的安全，絕不讓醫保基金成為新的“唐僧肉”。

而在串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施方面，據了解，今年5月1日正式實施的《醫療保障基金使用監督管理條例》。

其中第38條規定，定點醫藥機構存在“重復收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施”，“將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；造成醫療保障基金損失的其他違法行為的”，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款。

拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。

陜西省山陽縣衛健局副局長徐毓才建議，在超級醫保局的主導下，作為醫生，需要積極主動適應這一變革，積極快速扭轉不正確的診療習慣，確實做到合理用藥、合理檢查、合理治療，迅速改變長期以來養成的不適應新的支付制度的‘壞’習慣，包括診斷、治療、用藥和耗材使用等。（本文為《看醫界》發布，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）