近日，四川省衛(wèi)健委發(fā)布了關(guān)于《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為責(zé)任追究辦法》，旨在進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為信息化監(jiān)管結(jié)果運(yùn)用，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量。

作者｜徐毓才

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醫(yī)療“三監(jiān)管”有新指標(biāo)了

為了對(duì)信息化監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的不合法、不合理的醫(yī)療行為實(shí)施問(wèn)責(zé)追責(zé)，四川省衛(wèi)健委2017年11月、2019年1月先后研究制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為信息監(jiān)管責(zé)任追究處理辦法（試行）》《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為責(zé)任追究辦法（試行）》。最近，該委組織對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行了評(píng)估并結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行了修訂，取消了“試行”，形成了《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為責(zé)任追究辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）。

《辦法》繼續(xù)強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為的信息化監(jiān)管即醫(yī)療“三監(jiān)管”，對(duì)于在醫(yī)療“三監(jiān)管”工作中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員違反衛(wèi)生健康相關(guān)法律法規(guī)、行政規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范，出現(xiàn)不合法、不合理的醫(yī)療行為或相關(guān)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的，要依照《辦法》規(guī)定予以責(zé)任追究。

不同的是，《辦法》將監(jiān)管指標(biāo)根據(jù)性質(zhì)和要求分為三級(jí)，一級(jí)指標(biāo)為核心指標(biāo)，通過(guò)數(shù)據(jù)分析，篩查疑似線索進(jìn)行個(gè)案查處，促進(jìn)醫(yī)療行為合法合規(guī)合理；二級(jí)指標(biāo)為重點(diǎn)指標(biāo)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析和結(jié)果展示，提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生健康主管部門關(guān)注，必要時(shí)采取措施進(jìn)行干預(yù)；三級(jí)指標(biāo)為一般指標(biāo)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析和結(jié)果展示，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生健康主管部門決策參考。

同時(shí)根據(jù)監(jiān)管指標(biāo)的等級(jí)分類進(jìn)行責(zé)任追究。

《辦法》明確提出納入評(píng)價(jià)的一級(jí)指標(biāo)（核心指標(biāo)）有不合理收費(fèi)、不合理藥品使用、不合理耗材使用、不合理檢驗(yàn)檢查、不合理診療行為、不規(guī)范醫(yī)療文書以及衛(wèi)生健康主管部門確定的其他相關(guān)指標(biāo)等七項(xiàng)。

強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部追責(zé)問(wèn)責(zé)

在臨床醫(yī)療過(guò)程中，主要發(fā)生在醫(yī)生“個(gè)體”，且較為普遍、專業(yè)性的“問(wèn)題”交由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主監(jiān)管，充分體現(xiàn)并強(qiáng)化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部追責(zé)問(wèn)責(zé)的自主性。

《辦法》明確醫(yī)療“三監(jiān)管”責(zé)任追究包括行政處罰、行政處理、院內(nèi)處理三類。行政處罰是指衛(wèi)生健康主管部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的違法行為作出處罰決定，行政處罰依法實(shí)施。行政處理是指衛(wèi)生健康主管部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處理。

《辦法》規(guī)定，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政處理，由衛(wèi)生健康主管部門作出認(rèn)定意見(jiàn)并實(shí)施。對(duì)醫(yī)務(wù)人員的院內(nèi)處理，由衛(wèi)生健康主管部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出事實(shí)認(rèn)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法規(guī)定和內(nèi)部管理制度自行實(shí)施。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政處理，包括不良執(zhí)業(yè)行為記分、約談負(fù)責(zé)人、通報(bào)、取消機(jī)構(gòu)當(dāng)年評(píng)先評(píng)優(yōu)資格、與等級(jí)評(píng)審掛鉤等。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的處理具體規(guī)定為：醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)7項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)（核心指標(biāo)）情形之一的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合具體情形，可對(duì)責(zé)任醫(yī)務(wù)人員提醒談話、扣減獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資。

當(dāng)年（指一個(gè)自然年度）累計(jì)出現(xiàn)上述行為3次以上的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)責(zé)任醫(yī)務(wù)人員可采取院內(nèi)通報(bào)批評(píng)，1年內(nèi)不得評(píng)先評(píng)優(yōu)，不得推薦評(píng)選各類專家、人才及榮譽(yù)稱號(hào)和申報(bào)考評(píng)、聘任高一級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并可暫停醫(yī)師處方權(quán)、離崗接受培訓(xùn)1-3個(gè)月。

一個(gè)監(jiān)管周期內(nèi)（指對(duì)照指標(biāo)對(duì)數(shù)據(jù)信息分析核查一次為一個(gè)“監(jiān)管周期）同一科室出現(xiàn)第3次以上的，或當(dāng)年累計(jì)出現(xiàn)5次以上的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行提醒談話，并可扣減獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資。

三甲主任醫(yī)師曾倒在三醫(yī)監(jiān)管平臺(tái)

據(jù)了解，今年6月15日，四川省紀(jì)委監(jiān)委網(wǎng)站刊發(fā)了《廉潔四川》欄目播放的《鏟除衛(wèi)健領(lǐng)域“毒瘤”》的一檔節(jié)目。節(jié)目中再現(xiàn)了2019年，四川省衛(wèi)健委工作人員在“三醫(yī)監(jiān)管”平臺(tái)上發(fā)現(xiàn)，四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科原主任醫(yī)師馮某龍的數(shù)據(jù)存在異常：他用的某一類高質(zhì)耗材占了醫(yī)院整個(gè)使用量的百分之八十。他們迅即跟蹤這條線索，經(jīng)過(guò)初核就移交給了紀(jì)檢監(jiān)察部門。

經(jīng)查，2014年9月至2018年9月期間，馮某龍接受某醫(yī)療器械公司銷售代表請(qǐng)托，在手術(shù)中使用該公司銷售的耗材，并按照耗材價(jià)格的30%比例或固定價(jià)格，多次收受該公司給予的回扣。

而據(jù)了解，雖然此后馮某龍換了一家三甲醫(yī)院工作，但在四川省人民醫(yī)院期間的違法行為還是被依法追究了刑事責(zé)任。

最終，馮某龍因犯非國(guó)家工作人員受賄罪，最終被判處有期徒刑三年，緩刑四年。

顯然，馮某龍自己也沒(méi)有想到，自己平平常常的醫(yī)療行為進(jìn)入了監(jiān)管部門的“法眼”，會(huì)栽倒在“三醫(yī)監(jiān)管”平臺(tái)上。

3年整改不規(guī)范醫(yī)療行為4.28萬(wàn)余條

據(jù)悉，2016年，四川省著手開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為信息化監(jiān)管（簡(jiǎn)稱醫(yī)療“三監(jiān)管”）。2017年1月，醫(yī)療“三監(jiān)管”平臺(tái)首批接入四川大學(xué)華西醫(yī)院、省人民醫(yī)院等32家大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)試運(yùn)行，其中包括兩家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。12月，省級(jí)醫(yī)療“三監(jiān)管”正式推出。

2018年12月，按照“標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、省市部署、分級(jí)監(jiān)管”的原則，醫(yī)療“三監(jiān)管”平臺(tái)擴(kuò)容升級(jí)，啟動(dòng)了市級(jí)監(jiān)管平臺(tái)并下沉。目前全省已有20個(gè)市（州）完成平臺(tái)建設(shè)。省、市兩級(jí)監(jiān)管平臺(tái)先后接入具有信息基礎(chǔ)（HIS系統(tǒng)）的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)7130家，其中包括公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以及絕大部分民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，已基本實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)全覆蓋。

至于如何監(jiān)管？“平臺(tái)綜合利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、病案首頁(yè)直報(bào)系統(tǒng)、醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員電子化登記注冊(cè)系統(tǒng)等平臺(tái)數(shù)據(jù)，通過(guò)抓取醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)信息指標(biāo)，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行綜合分析，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為實(shí)施精準(zhǔn)監(jiān)管。”相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。

平臺(tái)上設(shè)置了執(zhí)業(yè)資質(zhì)、醫(yī)療安全、服務(wù)質(zhì)量、資源效率、費(fèi)用管控、中醫(yī)服務(wù)等6類36項(xiàng)監(jiān)管指標(biāo)，其中，對(duì)機(jī)構(gòu)和人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)、醫(yī)師處方權(quán)限、住院費(fèi)用、藥品使用、耗材使用和檢驗(yàn)檢查等核心指標(biāo)采取個(gè)案評(píng)價(jià)的方式進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管。

醫(yī)療“三監(jiān)管”平臺(tái)每天不斷有來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)?！耙坏┏霈F(xiàn)與設(shè)定指標(biāo)不符合的數(shù)據(jù)，平臺(tái)就會(huì)自動(dòng)提取出來(lái)?！边@些“離群”數(shù)據(jù)就意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能出現(xiàn)了大處方、超標(biāo)用藥等36個(gè)監(jiān)管項(xiàng)目里的問(wèn)題，然后再由相關(guān)人員進(jìn)行分析并反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

“從幾年來(lái)省級(jí)監(jiān)管篩查的46萬(wàn)多條問(wèn)題線索中看，大多數(shù)都是藥品使用、耗材使用、病歷書寫不規(guī)范等?！庇幸患依夏瓴？漆t(yī)院，平臺(tái)收集的數(shù)據(jù)就出現(xiàn)了多個(gè)“離群”數(shù)據(jù)。

經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院因部分高齡老人感染難以控制，醫(yī)師就經(jīng)驗(yàn)性選用兩種抗菌藥物聯(lián)用或直接選用特殊使用級(jí)抗菌藥物抗感染治療，同時(shí)在病歷書寫方面也存在瑕疵，尤其外科醫(yī)師，未詳盡記錄選藥依據(jù)。

隨后，醫(yī)院在整改中加強(qiáng)對(duì)臨床科室抗菌藥物合理選擇、規(guī)范用藥的培訓(xùn)，使各科室使用抗菌藥物前更注意查找病原學(xué)依據(jù)，病歷書寫中規(guī)范記錄患者癥狀、體征、病原學(xué)結(jié)果等輔助檢查，用藥過(guò)程中更加注意癥狀、體征變化及病原學(xué)動(dòng)態(tài)復(fù)查結(jié)果。

3年多來(lái)，僅省級(jí)監(jiān)管就累計(jì)采集分析數(shù)據(jù)64.66億余條、篩查問(wèn)題線索46.31萬(wàn)條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改不規(guī)范醫(yī)療行為4.28萬(wàn)余條，問(wèn)題線索和查實(shí)問(wèn)題分別下降99.58%和91.56%，藥占比、抗菌藥物使用率和百元收入耗材費(fèi)分別下降4.69、6.29個(gè)百分點(diǎn)和2.32元?！按筇幏健薄盀E檢查”“泛耗材”等行為明顯減少，監(jiān)管成效初步顯現(xiàn)。

新版辦法 教育與處罰相結(jié)合

據(jù)了解，在新版的醫(yī)療三監(jiān)管辦法中，調(diào)整了責(zé)任追究力度，做到追究與責(zé)任相適應(yīng)，教育與處罰相結(jié)合?！掇k法》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正問(wèn)題，未造成損害或者未造成不良影響的，應(yīng)當(dāng)從輕、減輕或者免予責(zé)任追究；醫(yī)療行為存在重大過(guò)錯(cuò)，造成嚴(yán)重后果或造成不良影響的，從重予以責(zé)任追究。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的行為，違反法律法規(guī)及本辦法規(guī)定應(yīng)當(dāng)追究責(zé)任的，必須查明事實(shí)；事實(shí)不清的，不得作出認(rèn)定意見(jiàn)。衛(wèi)生健康主管部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)認(rèn)定意見(jiàn)作出責(zé)任追究決定之前，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人作出責(zé)任追究決定的事實(shí)、理由及依據(jù)，并告知當(dāng)事人享有的權(quán)利。當(dāng)事人有權(quán)進(jìn)行陳述和申訴。

作出責(zé)任追究決定的部門必須充分聽(tīng)取當(dāng)事人的意見(jiàn)，對(duì)當(dāng)事人提出的事實(shí)、理由和證據(jù)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行復(fù)核；當(dāng)事人提出的事實(shí)和理由成立的，作出責(zé)任追究決定的部門應(yīng)當(dāng)采納。醫(yī)務(wù)人員受到行政處罰的，自受到行政處罰之日起，取消1年內(nèi)評(píng)先評(píng)優(yōu)資格，不得推薦評(píng)選各類專家、人才及榮譽(yù)稱號(hào)；當(dāng)年受到兩次以上行政處罰的，視情節(jié)1-2年內(nèi)不予受理申報(bào)考評(píng)、聘任高一級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；受到暫停執(zhí)業(yè)處罰的，降低一個(gè)崗位等級(jí)聘任1-3年。

總體來(lái)講，四川新版醫(yī)療“三監(jiān)管”責(zé)任追究辦法體現(xiàn)了在醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管過(guò)程中，既要利用信息化大數(shù)據(jù)去發(fā)現(xiàn)“異?！鼻闆r，又要充分尊重醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主約束與自主管理醫(yī)療行為的“專業(yè)性”，既要做到追究與責(zé)任相適應(yīng)，又要體現(xiàn)教育與處罰相結(jié)合，是很好地結(jié)合了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際，符合質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)理念的一部好規(guī)章。（本文為《看醫(yī)界》發(fā)布，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)，并在文章開(kāi)頭注明作者和來(lái)源。）