近日，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)了DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知，那么這一計(jì)劃會(huì)加速醫(yī)療格局洗牌嗎？又會(huì)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生產(chǎn)生什么樣的影響？

作者｜徐毓才

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11月26日，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)了DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《行動(dòng)計(jì)劃》）。

有人認(rèn)為，這次三年行動(dòng)計(jì)劃意義重大，或許會(huì)對(duì)醫(yī)療格局形成洗牌的影響。那么如何看待這個(gè)三年《行動(dòng)計(jì)劃》，它會(huì)加速醫(yī)療格局洗牌嗎？又會(huì)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生產(chǎn)生什么樣的影響？筆者今天就和大家聊聊。

《行動(dòng)計(jì)劃》計(jì)劃干些啥？

制定DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃主要目的是加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，核心是加快推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。

計(jì)劃分期分批進(jìn)行，到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋，全面建立全國(guó)統(tǒng)一、上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)外協(xié)同、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付新機(jī)制。

工作任務(wù)是聚焦抓擴(kuò)面、建機(jī)制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同四個(gè)方面，分階段、抓重點(diǎn)、階梯式推進(jìn)。其中抓擴(kuò)面的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種分組、醫(yī)保基金四個(gè)方面全面覆蓋。

所謂統(tǒng)籌地區(qū)全面覆蓋指按2022年、2023年、2024年三年進(jìn)度安排，以省（自治區(qū)、直轄市）為單位，分別啟動(dòng)不少于40%、30%、30%的統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革并實(shí)際付費(fèi)。鼓勵(lì)提前完成統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋任務(wù)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋指統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革工作后，按三年安排實(shí)現(xiàn)符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋，每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于40%、30%、30%，2024年啟動(dòng)地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。

病種全面覆蓋（原則上達(dá)到90%）指統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革工作后，按三年安排實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種全面覆蓋，每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于70%、80%、90%，2024年啟動(dòng)地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。鼓勵(lì)入組率達(dá)到90%以上。

醫(yī)保基金全面覆蓋（原則上達(dá)到70%）指統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革工作后，按三年安排實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)保基金支出占統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)保基金支出達(dá)到70%，每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于30%、50%、70%，2024年啟動(dòng)地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。鼓勵(lì)超過(guò)70%的基金總額預(yù)算覆蓋率。

這就是《行動(dòng)計(jì)劃》的主要目標(biāo)任務(wù)，從推進(jìn)的情況看確實(shí)非常扎實(shí)，而且呈階段性、階梯式，有重點(diǎn)。

針對(duì)難點(diǎn)，《行動(dòng)計(jì)劃》也做了安排

然而，推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革并不容易，其中既有體制機(jī)制羈絆，也有能力不足的短板，還有基礎(chǔ)設(shè)施難以適應(yīng)問(wèn)題，更有廣大參保群眾的認(rèn)同度問(wèn)題，因此絕不簡(jiǎn)單。

當(dāng)然，這方面的困難，《行動(dòng)計(jì)劃》并不是沒(méi)有想到，不但想到了而且做了有針對(duì)性的安排。這些內(nèi)容就在《行動(dòng)計(jì)劃》中建機(jī)制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同三個(gè)方面。

一是建機(jī)制，建立完善四個(gè)工作機(jī)制。《行動(dòng)計(jì)劃》要求，各地在推進(jìn)改革過(guò)程中，應(yīng)牢牢抓住機(jī)制建設(shè)這個(gè)核心，利用三年左右的時(shí)間，突出建立和完善核心要素管理與調(diào)整、績(jī)效管理與運(yùn)行監(jiān)測(cè)、多方參與的評(píng)價(jià)與爭(zhēng)議處理、相關(guān)改革的協(xié)同推進(jìn)四個(gè)機(jī)制。

二是打基礎(chǔ)，加強(qiáng)四項(xiàng)基礎(chǔ)建設(shè)。《行動(dòng)計(jì)劃》認(rèn)為，支付方式改革是一項(xiàng)系統(tǒng)工程、戰(zhàn)略任務(wù)，必須加強(qiáng)基礎(chǔ)支撐。要牢牢抓住專(zhuān)業(yè)能力、信息系統(tǒng)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和示范點(diǎn)四項(xiàng)建設(shè)任務(wù)，夯實(shí)基礎(chǔ)，確保支付方式改革行穩(wěn)致遠(yuǎn)。

在專(zhuān)業(yè)能力建設(shè)方面，《行動(dòng)計(jì)劃》決定，國(guó)家、省（自治區(qū)、直轄市）、統(tǒng)籌區(qū)分級(jí)開(kāi)展分管領(lǐng)導(dǎo)、處（科）負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)骨干培訓(xùn)，建立干中學(xué)、學(xué)中干的良性互動(dòng)機(jī)制，完善交叉評(píng)估交流與集中調(diào)研機(jī)制，國(guó)家醫(yī)保局每年組織1-2次交叉調(diào)研評(píng)估活動(dòng)。實(shí)施雙百計(jì)劃，國(guó)家醫(yī)保局每年培訓(xùn)省級(jí)骨干100人（含省級(jí)醫(yī)保局分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)藥處負(fù)責(zé)人、業(yè)務(wù)骨干各1人）；地市業(yè)務(wù)骨干100人（新啟動(dòng)改革地區(qū)各1人）。

三是推協(xié)同，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同改革。《行動(dòng)計(jì)劃》認(rèn)為，支付方式改革直接作用對(duì)象是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要最大程度爭(zhēng)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理解、配合和支持，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)相關(guān)配套改革，保證DRG/DIP付費(fèi)改革在醫(yī)療機(jī)構(gòu)順利落地，并得到多方認(rèn)可，實(shí)現(xiàn)預(yù)期改革目標(biāo)。

要引導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)推進(jìn)編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)機(jī)制建設(shè)四個(gè)方面的協(xié)同改革，做到四個(gè)到位，即編碼管理到位、信息傳輸?shù)轿弧⒉“纲|(zhì)控到位、醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制轉(zhuǎn)變到位。

支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營(yíng)機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。

各統(tǒng)籌地區(qū)要充分發(fā)揮DRG/DIP支付方式改革付費(fèi)機(jī)制、管理機(jī)制、績(jī)效考核評(píng)價(jià)機(jī)制等引導(dǎo)作用，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制的根本轉(zhuǎn)變，在促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時(shí)，提高醫(yī)保基金使用績(jī)效。

改革大潮來(lái)臨，醫(yī)療界要主動(dòng)改變

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，要在規(guī)定的三年時(shí)間內(nèi)改變這幾十年來(lái)的老習(xí)慣并不容易，但大潮在眼前不改不行了，不管愿意不愿意，都由不得自己，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員必須積極主動(dòng)去改變。

一是加快推進(jìn)信息化建設(shè)。主要是建立比較先進(jìn)能夠滿(mǎn)足醫(yī)院管理，特別是績(jī)效管理、數(shù)據(jù)分析的信息化系統(tǒng)，重中之重是加強(qiáng)病案管理，使其能夠真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)狀況。

二是加快建立以醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域?yàn)閱卧木o密型醫(yī)療服務(wù)共同體。因?yàn)槿绻卺t(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)沒(méi)有形成緊密型醫(yī)療服務(wù)共同體，DIP也很難發(fā)揮應(yīng)有的作用。

三是堅(jiān)持不懈地努力提高醫(yī)療服務(wù)水平和能力。DIP后，決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)勞動(dòng)價(jià)值和效率關(guān)鍵指標(biāo)就是服務(wù)總量和病種分值。服務(wù)總量就是診治病人數(shù)，一般地，服務(wù)能力強(qiáng)、態(tài)度好，提供價(jià)值高的醫(yī)療越多，服務(wù)量將越大。

這里強(qiáng)調(diào)的“價(jià)值醫(yī)療”，不是說(shuō)你的病人越多，就越有效率，而是病人認(rèn)為你提供了他們認(rèn)為有價(jià)值的醫(yī)療或者說(shuō)他們認(rèn)為最劃算的醫(yī)療。

而病種分值是依據(jù)每一個(gè)病種或病組的資源消耗程度所賦予的權(quán)值，反映的是疾病的嚴(yán)重程度、治療方式的復(fù)雜與疑難程度。病種分值是不同出院病例的標(biāo)化單位，可以利用該分值實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的評(píng)價(jià)與比較，形成支付的基礎(chǔ)。

四是進(jìn)一步規(guī)范診療行為。DIP就是基于病種分值和分值點(diǎn)值形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付，不再以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用支付。

因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須充分認(rèn)識(shí)到，多檢查、多用藥、使用更好的醫(yī)用耗材花的都是醫(yī)院自己的錢(qián)，醫(yī)保并不支持，因此規(guī)范診療必須是醫(yī)生的自覺(jué)行為。

當(dāng)然，盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定會(huì)做出努力，但縱觀我國(guó)最廣大的基層，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不管是基礎(chǔ)設(shè)施、管理水平、服務(wù)能力還是醫(yī)生的同質(zhì)化程度，可能難以適應(yīng)DRG/DIP支付方式改革的雷厲風(fēng)行。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何在醫(yī)保支付制度改革大潮中生存下來(lái)，避免被淘汰？醫(yī)療格局將會(huì)迎來(lái)什么樣的改變？這也是業(yè)界將會(huì)持續(xù)關(guān)注的話(huà)題。（本文為《看醫(yī)界》發(fā)布，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)，并在文章開(kāi)頭注明作者和來(lái)源。）