長(zhǎng)久以來，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格可謂是一個(gè)熱門話題，那么，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格究竟該如何調(diào)整，也頗受業(yè)界關(guān)注。

作者｜肖湘

來源｜看醫(yī)界（ID：vistamed）

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8月31日，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委等8部門正式公布了《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》。這一被行業(yè)人士稱為“到了不改不行的時(shí)候”的改革項(xiàng)目，從5月份在中央全面深化改革委員會(huì)第十九次會(huì)議上審議通過后，就一直為業(yè)界所關(guān)注。

據(jù)了解，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門，初期在科學(xué)評(píng)估基礎(chǔ)上遴選了5個(gè)城市作為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革國(guó)家試點(diǎn)城市，分別為唐山、蘇州，廈門、贛州、樂山。

那么，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，究竟該如何調(diào)整？12月4日，由上海創(chuàng)奇健康產(chǎn)業(yè)研究院主辦的主題為“服務(wù)價(jià)格，如何調(diào)整”的第38期衛(wèi)生政策上海圓桌會(huì)議上，來自全國(guó)的醫(yī)療行業(yè)專家、醫(yī)院管理者、產(chǎn)業(yè)人士等，共同就這一話題進(jìn)行了探討。

中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP達(dá)到7.1%

很長(zhǎng)一段時(shí)間里，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重較低成為醫(yī)療行業(yè)被詬病的重要原因之一，并被認(rèn)為導(dǎo)致了很多的醫(yī)療亂象。據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障研究院價(jià)格招采室主任、副研究員蔣昌松介紹，中國(guó)近30年衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例，呈現(xiàn)長(zhǎng)期向上的趨勢(shì)。

“2019年，這一比例達(dá)到了6.64%，2020年因?yàn)橐咔楦沁_(dá)到了7.1%。OECD（經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織）國(guó)家平均值是8.8%左右，作為世界上最大的發(fā)展中國(guó)家，我們的醫(yī)藥衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例實(shí)際上并不低。”蔣昌松介紹。

以過去10年的數(shù)據(jù)來看，十年來，公立醫(yī)院醫(yī)療收入平均增速是13%，而GDP平均增速在8%左右，居民可支配收入（包括城鎮(zhèn)平均工資收入）增速8%-10%，而衛(wèi)生醫(yī)藥領(lǐng)域的人均衛(wèi)生費(fèi)用、衛(wèi)生總費(fèi)用增速都是12%-15%之間。

從買方的角度看，衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)院財(cái)政收入都是逐年增長(zhǎng)的，年均增長(zhǎng)率超15%；醫(yī)保基金支出近十年年均增長(zhǎng)率更是高達(dá)18.8%。“長(zhǎng)此以往，患者承受能力，經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平，跟公立醫(yī)院收入增長(zhǎng)的協(xié)調(diào)性、平衡性，能不能可持續(xù)，是需要關(guān)注的。”蔣昌松表示。

雖然全國(guó)層面已經(jīng)全面取消了藥品加成及耗材加成，但從2019年全國(guó)公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)來看，蔣昌松分析，藥品收入依然是最大的，占到了32%；第二個(gè)是醫(yī)務(wù)性收入（不含藥品耗材和檢查檢驗(yàn)的收入），占26%；檢查化驗(yàn)占26%；衛(wèi)生耗材收入占14%。

上海十年間漲了300%的小搶救費(fèi)用

“最近5年，大的調(diào)價(jià)主要發(fā)生在2017年取消藥品加成時(shí)，再一個(gè)就是2019年取消高值醫(yī)用耗材加成時(shí)。醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員這些利益主體參與度有，但是參與程度有待提高。”蔣昌松表示。那么，為何醫(yī)務(wù)人員對(duì)于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不敏感？

“很多地方說醫(yī)療費(fèi)用調(diào)整要比例達(dá)到多少，但因?yàn)樵瓉砘鶖?shù)很小，比如說，原來護(hù)理費(fèi)是5塊錢，調(diào)整了100%，也漲不了多少。”知名醫(yī)改專家、陜西省山陽縣衛(wèi)健局原副局長(zhǎng)徐毓才表示。

以上海為例，據(jù)上海申康醫(yī)院發(fā)展中心規(guī)劃發(fā)展與績(jī)效評(píng)估部副主任、高級(jí)統(tǒng)計(jì)師王愛榮介紹，2015年12月起，上海開始取消藥品加成，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，主要上調(diào)的是診療費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)。截至2021年10月，診療費(fèi)上調(diào)幅度高達(dá)到159%，護(hù)理費(fèi)上調(diào)118%。由于有醫(yī)生讀片的勞務(wù)價(jià)值在里面，檢查費(fèi)上調(diào)幅度也達(dá)到45.66%。

而新增收費(fèi)項(xiàng)目數(shù)最多的是治療費(fèi)，因?yàn)橛泻芏嘈碌闹委煼椒ㄔ诓粩嗵砑樱略鲰?xiàng)目數(shù)很多達(dá)到了2300多項(xiàng)。

不過，即便是經(jīng)歷了數(shù)次調(diào)整，上調(diào)幅度也不少，但現(xiàn)實(shí)中，反映醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的部分，仍是令人尷尬的存在。

以診查費(fèi)為例，據(jù)《看醫(yī)界》了解，2012年上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格匯編中，三級(jí)醫(yī)院普通門診診查費(fèi)為14元/次；三級(jí)醫(yī)院主任醫(yī)師專家門診診查費(fèi)為20元/次，而目前施行的價(jià)格分別為22元/次；38元/次，三級(jí)醫(yī)院主任醫(yī)師的專家門診診查費(fèi)上調(diào)幅度雖然高達(dá)90%，但頂尖專家這樣的診療費(fèi)用定價(jià)，或許與醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值及行業(yè)期待還有一定距離。

而另一反映醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整則更為明顯，2012年的小搶救收費(fèi)為10元/日、中搶救30元/日、大搶救60元/日，2021年9月，上海市醫(yī)保局及衛(wèi)健委印發(fā)文件，將價(jià)格分別調(diào)整為40元/日、80元/日、130元/日。

雖然小搶救費(fèi)用上調(diào)幅度達(dá)到了300%，但是其中的服務(wù)內(nèi)容包含：1.專門醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)搶救病人；2.嚴(yán)密觀察記錄病情變化；3.搶救涉及兩科以上及時(shí)請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診；4.有專門護(hù)士配合，這樣一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的服務(wù)費(fèi)用，僅為40元/日。

2012版上海大中小搶救費(fèi)用

2021版上海大中小搶救費(fèi)用

江西省醫(yī)療保障局待遇保障處原處長(zhǎng)蔡海清認(rèn)為，目前許多醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期低于其實(shí)際所消耗的醫(yī)療資源成本和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理運(yùn)行成本，醫(yī)務(wù)人員會(huì)感覺自己的勞動(dòng)價(jià)值沒有得到社會(huì)認(rèn)可，不僅傷害了他們的思想感情，也挫傷了工作熱情。“因此，客觀上需要改革現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，起碼醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)付出要體現(xiàn)。”

三明醫(yī)改，10年調(diào)價(jià)9次

2021年10月15日，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)關(guān)于《深入推廣福建省三明市經(jīng)驗(yàn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》，可以說，過去的10年間，三明醫(yī)改是醫(yī)療界的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)，如今更是成為全國(guó)醫(yī)改的先進(jìn)典型，經(jīng)驗(yàn)被全國(guó)推廣。

蔣昌松介紹，在過去10年，三明醫(yī)改做了不少工作。如今，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)中，醫(yī)務(wù)性收入占41.5%，比全國(guó)平均數(shù)高出15個(gè)百分點(diǎn)。檢查化驗(yàn)收入和全國(guó)是持平的，在藥品耗材收入方面，三明的數(shù)據(jù)是32.5%，比全國(guó)藥品耗材收入占比低13.5個(gè)百分點(diǎn)。

“醫(yī)改是一個(gè)綜合性改革，這些年來，三明的醫(yī)療服務(wù)調(diào)整了9次價(jià)格，這9次價(jià)格調(diào)整中，與藥品相關(guān)的有4次，比如說藥品降價(jià)、藥品取消加成等，另外5次和藥品招標(biāo)采購并沒有直接關(guān)系，更多的是優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)、支持薄弱學(xué)科、改進(jìn)比價(jià)關(guān)系或者是政策性調(diào)整。”蔣昌松表示。

而在提升醫(yī)務(wù)人員收入上，上海創(chuàng)奇健康產(chǎn)業(yè)研究院創(chuàng)始人、執(zhí)行理事長(zhǎng)蔡江南透露，三明醫(yī)務(wù)人員的收入，在近五六年當(dāng)中翻了幾番，而其途徑，也就是業(yè)界所熟知的“騰籠換鳥”。

徐毓才表示，三明的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)核心是圍繞價(jià)格進(jìn)行的。“先是降低藥品價(jià)格，三明在福建省的基礎(chǔ)上進(jìn)行了限價(jià)采購，騰出來調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，第一批啟動(dòng)了診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等基本費(fèi)用調(diào)整了80項(xiàng)，然后是院長(zhǎng)和醫(yī)生的年薪制，最后實(shí)施全員年薪制。三明醫(yī)改操盤手詹積富前段時(shí)間曾透露，2020年三明市醫(yī)保基金結(jié)余4.2億，分配給14個(gè)醫(yī)共體，可以用于醫(yī)務(wù)人員發(fā)工資。”

上海市衛(wèi)生與健康發(fā)展研究中心主任金春林也認(rèn)為，價(jià)格是整個(gè)醫(yī)改的“牛鼻子”，非常重要。“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革不單單是一種對(duì)醫(yī)院、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，它很重要的功能，是對(duì)衛(wèi)生資源配置、合理利用形成導(dǎo)向作用，比如對(duì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的配置、醫(yī)生資源的配置。”

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，不是光建高樓

王愛榮透露，從醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變化來看，從2015年12月份以來，上海三級(jí)醫(yī)院藥品收入占比下降了8.3%，材料收入占比提升了2.8%，而醫(yī)療服務(wù)占比為26%，和全國(guó)平均水平差不多，而人員支出占比36%左右。

而據(jù)《看醫(yī)界》了解，今年9月，國(guó)家衛(wèi)生健康委體制改革司司長(zhǎng)許樹強(qiáng)曾在中國(guó)衛(wèi)生雜志上撰文表示，力爭(zhēng)在5年~10年間，使公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展試點(diǎn)醫(yī)院技術(shù)服務(wù)收入占醫(yī)療收入的比例達(dá)到60%左右，人員支出占業(yè)務(wù)支出的比例達(dá)到60%左右，人員薪酬中固定部分占比達(dá)到60%左右。

“最近國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院提出高質(zhì)量發(fā)展要求，但是目前的高質(zhì)量，似乎就是要建大型醫(yī)院、大型醫(yī)學(xué)中心，買最好的設(shè)備，還是硬件的高質(zhì)量。我們追求的高質(zhì)量有沒有包含服務(wù)？為什么醫(yī)療服務(wù)在中國(guó)如此缺乏？”蔡江南提出了這樣一道思考題。

蔡江南表示，很多公立醫(yī)院院長(zhǎng)都不愿意承認(rèn)醫(yī)療是服務(wù)行業(yè)。“但如果不提高到這個(gè)位置，還有沒有可能把醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提升上去？如果說老百姓覺得醫(yī)療服務(wù)不重要，就應(yīng)該是流水線，那么我們能寄希望醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提到多高？”

對(duì)此，徐毓才也表示，目前的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展更多還是投大量資金，建設(shè)更大型的醫(yī)院，但醫(yī)院中有沒有那么多高水平醫(yī)生，高質(zhì)量的服務(wù)是另外一回事。

“所以這一次《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》當(dāng)中，一個(gè)是深化，主要是建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。二是分類價(jià)格調(diào)整，讓復(fù)雜型醫(yī)療技術(shù)有更高價(jià)格，經(jīng)常要接受的一般醫(yī)療服務(wù)，國(guó)家制定一個(gè)價(jià)格體系，讓老百姓真正感受到服務(wù)，而不只是感受到醫(yī)療。”徐毓才表示。

社會(huì)辦醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)踐

在對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的理解和定義上，社會(huì)辦醫(yī)可能有更多的體驗(yàn)，那么，醫(yī)療行業(yè)如何用服務(wù)來創(chuàng)造價(jià)值？

從公立醫(yī)院進(jìn)入到民營(yíng)醫(yī)院的淄博蓮池骨科醫(yī)院原院長(zhǎng)崔艷透露，以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為例，手術(shù)價(jià)格5萬元，在公立醫(yī)療體系內(nèi)，耗材比占到了73%，護(hù)理費(fèi)只有幾十塊錢，而在民營(yíng)醫(yī)院，則是完全是不同的結(jié)構(gòu)，“同樣也是5萬元的費(fèi)用，但是護(hù)理費(fèi)、康復(fù)費(fèi)的比重會(huì)提高，而耗材費(fèi)用會(huì)比較低，也是另一種形式的‘騰籠換鳥’。”

“前一段時(shí)間，國(guó)家發(fā)文鼓勵(lì)康復(fù)醫(yī)療，那么誰來付費(fèi)？骨科康復(fù)和傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)是不一樣的，我給病人做了康復(fù)，但是沒有辦法收費(fèi)，因?yàn)獒t(yī)保不認(rèn)，所以只能是在別的地方騰出來。正好現(xiàn)在DRGs支付，包括馬上要實(shí)行的骨科耗材的集采，對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院是有幫助的，因?yàn)樽o(hù)理能收費(fèi)，康復(fù)能收費(fèi)，又沒有額外給國(guó)家增加醫(yī)保壓力或者是付費(fèi)負(fù)擔(dān)。對(duì)病人，對(duì)醫(yī)生，對(duì)醫(yī)院，對(duì)國(guó)家，都是一種雙贏。”崔艷表示。

而有護(hù)理背景的葆華醫(yī)療創(chuàng)始人潘靜則表示，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格調(diào)整方向是要提升醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值，但對(duì)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，更多是以服務(wù)性價(jià)比去吸引購買意愿，包括支付方。

“我們剛在松江完成了一個(gè)日間手術(shù)中心，是第一人民醫(yī)院泌尿外科主任自己創(chuàng)業(yè)的，怎么定價(jià)呢？公立醫(yī)療基本上都是掛號(hào)費(fèi)，就是還沒看醫(yī)生，已經(jīng)把價(jià)格定掉了，不管病有多么復(fù)雜、要花多長(zhǎng)時(shí)間。但我們定價(jià)的時(shí)候，把醫(yī)生的服務(wù)費(fèi)用分為15個(gè)檔次，分新病人、復(fù)診病人、專家診療，醫(yī)生完全可以根據(jù)病人病情復(fù)雜程度、所花的時(shí)間、還有醫(yī)生本身的專業(yè)資格背景，去考慮到這個(gè)病人該收多少錢。”

潘靜介紹，因?yàn)槊谀蛲饪剖中g(shù)最小的手術(shù)是包皮手術(shù)，手術(shù)中心也能定到5000塊錢，而包皮手術(shù)并不是公立醫(yī)院特別重視的，“所以在這樣的定價(jià)前提之下，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)也在做一定努力，給公立醫(yī)院做差異化補(bǔ)充，而不是跟公立醫(yī)院做競(jìng)爭(zhēng)。”

蔣昌松表示，深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)的核心任務(wù)之一就是健全動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，未來的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員將比現(xiàn)在更有預(yù)期，預(yù)計(jì)復(fù)雜性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格每年將會(huì)評(píng)估一次是否符合調(diào)價(jià)觸發(fā)條件。同時(shí)，在平衡經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展、醫(yī)保基金和患者承受能力的基礎(chǔ)上，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格總水平應(yīng)該是會(huì)溫和上浮的，價(jià)格結(jié)構(gòu)、比價(jià)關(guān)系呈現(xiàn)趨勢(shì)性合理，不會(huì)瞬間合理，而是長(zhǎng)期工程。（本文為《看醫(yī)界》發(fā)布，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)，并在文章開頭注明作者和來源。）