醫(yī)保局、公安部聯(lián)合發(fā)文，要求對騙保案件做到“應(yīng)移盡移，應(yīng)收盡收”。

不得以行政處罰代替刑事責(zé)任追究

昨天（12月8日），國家醫(yī)保局和公安部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知》（以下簡稱“《通知》”）。

《通知》指出，各級醫(yī)療保障行政部門在醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法過程中，發(fā)現(xiàn)公民、法人和其他組織有《騙取醫(yī)保基金案件移送情形》（文末附全文）所列行為，涉嫌犯罪的，應(yīng)依法向同級公安機(jī)關(guān)移送。

同時，各級醫(yī)保部門、公安機(jī)關(guān)對騙取醫(yī)保基金案件要做到“應(yīng)移盡移，應(yīng)收盡收，不得以行政處罰代替刑事責(zé)任追究”。

《騙取醫(yī)保基金案件移送情形》中涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主要包括以下三個方面：

1、誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、住院、購藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；

偽造、變造、隱匿、涂改、擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；

虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目。

2、以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施下列情形之一的：

分解住院、掛床住院；

違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項目收費(fèi)；

串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；

為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品耗材，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

違規(guī)為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算；

盜刷醫(yī)保憑證非法獲利。

3、其他以騙取醫(yī)保基金為目的的犯罪行為。

當(dāng)日立案，審查期限不超過3天

《通知》明確了公安機(jī)關(guān)受理騙保案件的時間限制，諸多事項需在24小時內(nèi)完成。

例如，如果公安機(jī)關(guān)認(rèn)為醫(yī)療保障行政部門移送的案件材料不全，應(yīng)當(dāng)在接受案件后24小時內(nèi)通知移送案件的醫(yī)療保障行政部門在3日內(nèi)補(bǔ)正，但不得以材料不全為由不接受移送案件。

當(dāng)公安機(jī)關(guān)認(rèn)為醫(yī)療保障行政部門移送的案件不屬于本機(jī)關(guān)管轄，也應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)轉(zhuǎn)送有管轄權(quán)的機(jī)關(guān)，并書面告知移送案件的醫(yī)療保障行政部門。

公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)自接受案件之日起進(jìn)行立案審查，立案審查期限原則上不超過3日，遇到涉嫌犯罪線索需要查證、重大疑難復(fù)雜案件，可分別按流程延長至7日和30日。

公安機(jī)關(guān)作出立案或者不予立案決定，都應(yīng)當(dāng)在作出決定之日起3日內(nèi)書面告知移送案件的醫(yī)療保障行政部門。

決定不予立案的，應(yīng)當(dāng)書面說明不立案的理由，并退回案卷材料。醫(yī)保行政部門對于不予立案有異議的，可以自接到通知后3日內(nèi)向作出不予立案的公安機(jī)關(guān)提出復(fù)議，也可以建議檢察機(jī)關(guān)依法進(jìn)行立案監(jiān)督。

社會監(jiān)督也將受重視

定點(diǎn)藥店受到的監(jiān)督不止來自醫(yī)保部門和公安機(jī)關(guān)，社會監(jiān)督也愈發(fā)被重視。

本月初，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理辦法（征求意見稿）》（下稱“意見稿”），向社會公開征求意見。

《意見稿》提到，有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門可以啟動實施飛行檢查：

（一）年度工作計劃安排的；

（二）舉報投訴線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的；

（三）醫(yī)療保障智能監(jiān)控提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的；

（四）新聞媒體曝光，造成重大社會影響的；

（五）其他需要開展飛行檢查的情形。

其中，“舉報投訴線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的”“新聞媒體曝光，造成重大社會影響的”都表示，社會監(jiān)管的力量將被重視。

昨天（12月8日），國家醫(yī)保局在北京召開新聞發(fā)布會，數(shù)據(jù)顯示，2018至2021年10月，醫(yī)保局共對234萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了檢查，約100萬家被處理，約追回醫(yī)療保險基金506億元。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長介紹，加強(qiáng)醫(yī)保資金監(jiān)管、維護(hù)資金安全始終是醫(yī)保局的首要任務(wù)，目前已初步形成醫(yī)療保險基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢。

結(jié)合政策可以預(yù)計，接下來，定點(diǎn)藥店將會接受來自醫(yī)保部門、公安機(jī)關(guān)、新聞媒體和人民群眾的“四重監(jiān)督”。