3名公立醫(yī)院醫(yī)師開具自費(fèi)藥品數(shù)量異常，加重患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)被處罰。

作者｜徐毓才

來源｜看醫(yī)界（ID：vistamed）

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看來，醫(yī)保管理越來越細(xì)了！

12月10日，河北省醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布通報(bào)，3名公立醫(yī)院醫(yī)師開具自費(fèi)藥品數(shù)量異常，加重患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)被處罰。

處罰事實(shí)

醫(yī)師1：河北省某公立醫(yī)院醫(yī)師張某，2020年為患者開具自費(fèi)藥品注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）46瓶，該藥品為集采藥品（乙類）。2021年1-4月該醫(yī)師為患者開具自費(fèi)藥品注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）66瓶，較2020年全年多20瓶。

醫(yī)師2：河北省某公立醫(yī)院醫(yī)師王某，2020年未為患者開具自費(fèi)藥品注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）。2021年1-4月該醫(yī)師為患者開具自費(fèi)藥品注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）20瓶，較2020年全年多20瓶。

醫(yī)師3：河北省某公立醫(yī)院醫(yī)師蓋某，2020年為患者開具自費(fèi)藥品注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）4瓶，該藥品為集采藥品（乙類）。2021年1-4月該醫(yī)師為患者開具自費(fèi)藥品注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）13瓶，較2020年全年多9瓶。

處罰依據(jù)及處罰結(jié)果

三名醫(yī)師遭醫(yī)保部門處罰的依據(jù)均為《河北省省本級(jí)醫(yī)療保障醫(yī)師考核管理辦法（試行）》（冀醫(yī)保規(guī)〔2020〕32號(hào)）。所給予的處罰均為：醫(yī)保醫(yī)師考核扣5分處理、責(zé)令限期整改，并責(zé)令涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真自查自糾，完善內(nèi)部制度。

那么《河北省省本級(jí)醫(yī)療保障醫(yī)師考核管理辦法（試行）》具體又是怎么規(guī)定的呢？

筆者通過網(wǎng)絡(luò)搜索得到河北省這個(gè)《省本級(jí)醫(yī)療保障醫(yī)師考核管理辦法（試行）》，其中規(guī)定：

監(jiān)控稽核中心通過日常管理、智能監(jiān)控、專項(xiàng)檢查、投訴舉報(bào)等途徑，按照對(duì)醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、服務(wù)質(zhì)量等情況進(jìn)行全面考核。醫(yī)保醫(yī)師考核按自然年度進(jìn)行，實(shí)行扣分制。累計(jì)扣1～2分的，警告、限期整改；扣3～5分的，約談、限期整改；扣6～10分的，暫停醫(yī)保處方權(quán)3個(gè)月；扣11～20分的，暫停醫(yī)保處方權(quán)6個(gè)月；扣21分以上的，視情節(jié)嚴(yán)重程度，暫停醫(yī)保處方權(quán)1～5年。

與此同時(shí)，還將醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)和處理結(jié)果等情況記入誠(chéng)信檔案，一個(gè)考核年度內(nèi)嚴(yán)重違規(guī)（一次性扣10分的）或其他違規(guī)3項(xiàng)以上的列入“重點(diǎn)監(jiān)控名單”，實(shí)行重點(diǎn)跟蹤管理。

在醫(yī)保醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)中，列舉了7項(xiàng)一次扣10分的情形，11項(xiàng)一次性扣5分的情形，11項(xiàng)一次性扣2分的情形和7項(xiàng)一次性扣1分的情形。

在一次扣5分的11種情形中，筆者沒有找到“醫(yī)師開具自費(fèi)藥品數(shù)量異常，加重患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)”的條款，但從“通報(bào)”內(nèi)容看與之類似的有兩條，一條是“將醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)藥品、耗材、診療項(xiàng)目費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人，增加患者負(fù)擔(dān)的”，另一條是“回避使用集中采購(gòu)目錄內(nèi)藥品”。

醫(yī)保監(jiān)管越來越細(xì)，醫(yī)生朋友們注意了！

不久前，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家中醫(yī)藥局制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》，其中要求，嚴(yán)守誠(chéng)信原則，不參與欺詐騙保。依法依規(guī)合理使用醫(yī)療保障基金，遵守醫(yī)保協(xié)議管理，向醫(yī)保患者告知提供的醫(yī)藥服務(wù)是否在醫(yī)保規(guī)定的支付范圍內(nèi)。嚴(yán)禁誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥、提供虛假證明材料、串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)等手段騙取、套取醫(yī)療保障基金。

而且明確，這里的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)工作人員，包括但不限于衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員、管理人員、后勤人員以及在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)提供服務(wù)、接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的其他社會(huì)從業(yè)人員。

對(duì)于違反上述要求的人員，將依法依規(guī)責(zé)令改正、給予警告、……暫停處方權(quán)或者執(zhí)業(yè)活動(dòng)直至吊銷執(zhí)業(yè)證書等措施，依法追究有關(guān)機(jī)構(gòu)和人員責(zé)任。有關(guān)人員違反黨紀(jì)、政紀(jì)的，移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)給予黨紀(jì)政務(wù)處分；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

12月8日，國(guó)家醫(yī)保局公安部聯(lián)合印發(fā)了關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知（醫(yī)保發(fā)〔2021〕49號(hào)）。《通知》要求，切實(shí)加強(qiáng)查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作，明確查處騙取醫(yī)保基金案件移送范圍，規(guī)范查處騙取醫(yī)保基金案件移送程序，健全查處騙取醫(yī)保基金案件協(xié)作機(jī)制。

對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出現(xiàn)三種情形必須移送，其中包括：一是誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、住院、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目。

二是以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施下列情形之一的：分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品耗材，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；違規(guī)為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算；盜刷醫(yī)保憑證非法獲利。三是其他以騙取醫(yī)保基金為目的的犯罪行為。

由此可見，醫(yī)保對(duì)于醫(yī)療服務(wù)行為的管理將越來越細(xì)、越來越嚴(yán)，這里提醒醫(yī)務(wù)人員好自為之。（本文為《看醫(yī)界》發(fā)布，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)，并在文章開頭注明作者和來源。）