在國家版的文件里，發文時就對民營醫院參與DRG/DIP付費提出了要求。

作者｜徐毓才

來源｜看醫界（ID：vistamed）

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12月29日，甘肅省醫保局印發了《甘肅省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》的通知。

由于甘肅三年行動計劃在“統籌地區全面覆蓋”中指出：自2022年起，全省14個市州全面啟動市域內各縣區、各級定點醫療機構（含民營醫院）DRG/DIP付費改革，雖然甘肅省在文件中明確提出“各級定點醫療機構”中“含民營醫院”，但實際上，在國家版的文件里，發文時就對民營醫院參與DRG/DIP付費提出了要求。

民營醫院必須參與DRG/DIP支付方式改革

2021年11月26日，國家醫療保障局印發了DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知（醫保發〔2021〕48號，以下簡稱《行動計劃》）。

《行動計劃》提出的工作目標是分期分批加快推進DRG/DIP付費方式改革任務，到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。這一目標實際上就提出了統籌地區、醫療機構、病種、醫保基金四個全面覆蓋。

在統籌地區全面覆蓋方面，2022年、2023年、2024年，以省（自治區、直轄市）為單位，分別啟動不少于40%、30%、30%的統籌地區開展DRG/DIP支付方式改革并實際付費。

在醫療機構全面覆蓋方面，計劃統籌地區啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現符合條件的開展住院服務的醫療機構全面覆蓋，每年進度應分別不低于40%、30%、30%，2024年啟動地區須于兩年內完成。

在病種全面覆蓋（原則上達到90%）方面，計劃統籌地區啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現DRG/DIP付費醫療機構病種全面覆蓋，每年進度應分別不低于70%、80%、90%，2024年啟動地區須于兩年內完成。鼓勵入組率達到90%以上。

在醫保基金全面覆蓋（原則上達到70%）方面，計劃統籌地區啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現DRG/DIP付費醫保基金支出占統籌區內住院醫保基金支出達到70%，每年進度應分別不低于30%、50%、70%，2024年啟動地區須于兩年內完成。鼓勵超過70%的基金總額預算覆蓋率。

盡管《行動計劃》并沒有提出民營醫院必須參與DRG/DIP付費改革，但要求符合條件的開展住院服務的醫療機構全面覆蓋，實際上就包括了民營醫院，除了只收治精神病人、慢性病病人的康復醫院等不適合開展DRG/DIP付費外，民營醫院毫無疑問必須參與，文件沒明寫也理所應當參與。

DRG/DIP支付方式改革是民營醫院贏得良好生態的一次重要機遇

DRG即按疾病診斷相關分組付費，它是以疾病診斷為核心，將相似病例納入一個組管理，每個組內有幾十個相近的疾病和相近的操作，原則上分組不超過1000組，優點是便于比較管理，缺點是專業性強、操作難度大。DIP即按病種分值付費，強調主要診斷和主要診療方式的一對一匹配，病種數量可達幾萬到幾十萬。盡管DIP主要基于數據匹配，缺少臨床上對于主要診斷選擇合理性以及診斷與診療方式匹配性的判斷，對編碼高套、錯填、漏填等行為的監管難度較大，缺點明顯，但由于操作更簡便，與目前中國醫院的實際水平比較接近，因此便于推廣，而且同樣也會確保基金不透支，因此被很多專家認為是具有中國特色的醫保支付方式。DIP技術規范也指出，在理念和操作方法上，DIP符合國情、客觀反映臨床現實，適用于醫保治理、衛生改革、公立醫院管理等諸多領域，具有公開、透明的現代管理特性。

基于上述情況，DRG付費模式主要適宜于大醫院，而DIP更適宜于市縣鄉鎮醫院。由于DIP是在周期內按點數法結算，而這里的周期通常為一個月，年底對醫療機構開展績效考核，按照協議約定將績效考核與年終清算掛鉤。因此，在DIP推進過程中，一般醫保經辦機構按照本年度基金預算支出的總量，預撥一定周期資金（原則上為一個月）。

盡管DIP試行分值浮動機制，引入醫療機構等級系數，區分不同級別醫療機構分值，并動態調整，但同時也明確規定，對適合基層醫療機構診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標準在不同等級醫療機構應保持一致。因此，對于醫療技術水平目前整體上不如公立醫院的民營醫院來講也是一個公平的“待遇”。

同時，由于DRG/DIP支付方式從根本上廢除了按項目收費，使得之前所有醫療服務、藥品、耗材按照服務提供量來計費的這種辦法徹底廢除，也不會再被醫保部門檢查時一老會以不合理收費、不合理檢查對民營醫院做出處罰變得不再是問題，而且更有利于促進民營醫院自主確定醫療服務價格政策變成現實。

正是基于此，一旦實現了DRG/DIP支付方式改革，民營醫院的生態環境將會變得更好，也是民營醫院真正獲得公平對待的一次機會。

醫療機構必須做好七方面準備工作

第一、提高認識，積極應對。目前醫院管理者和醫務人員只感到醫保壓力大，但對即將撲面而來的醫保支付方式改革還沒有驚醒，表現出不關心、不積極。正確的態度是提高認識，積極應對。一要充分認識到醫保支付方式改革的必然性。解決中國醫療問題，解決國民看病問題，除了實施醫保支付方式改革沒有第二條路可走。二要充分認識到醫保支付方式改革的艱巨性。為什么艱巨？中國醫院管理水平（決定了醫院內部的整體與協調）、中國醫療服務能力（特別是規范化程度）、中國病人對醫院醫生的信任度（影響了患者的依從性）都存在不少問題，而這三點公立醫院也存在，但民營醫院可能更嚴重。

第二、完善醫院信息系統。DRGs付費和DIP點數計算都需要大數據支撐，而這些大數據來源于病案首頁所包含的醫學信息,含診斷編碼和操作編碼以及病歷的成本信息。這是DRG系統的研發和正確分組以及DIP確定權重需要的基礎數據信息。病案首頁數據質量的關鍵難點是診斷編碼和操作編碼的規則制定、維護機制以及與分組器的適用性,編碼的準確性問題等。病案首頁數據的完整性、準確性以及病案原始數據內涵質量的嚴謹性將直接影響DRG分組的質量和使用分組后的效果,也是醫保支付的依據。

首先必須做到編碼管理到位。要確保國家15項醫保信息業務編碼在定點醫療機構的全面落地，重點優先實現醫保疾病診斷和手術操作、藥品、醫用耗材、醫療服務項目編碼的落地應用，并使用醫保標準編碼，按照《醫療保障基金結算清單填寫規范》上傳統一的醫保結算清單。

其次要做到信息傳輸到位，各統籌地區醫療機構對標國家標準，做細醫保結算清單貫標落地工作，落實DRG/DIP付費所需數據的傳輸需要，確保信息實時傳輸、分組結果和有關管理指標及時反饋并能實時監管。

再次要做到病案質控到位。醫療機構要切實加強院內病案管理，提高病案管理質量，提高病案首頁以及醫保結算清單報送的完整度、合格率、準確性。

與此同時，醫院信息系統還應該能夠滿足醫院管理，特別是績效管理、數據分析，以及時為科學決策提供依據。一是信息化。主要是建立比較先進能夠滿足醫院管理，特別是績效管理、數據分析的信息化系統，因為DIP是利用大數據優勢所建立的完整管理體系，重中之重是加強病案管理，使其能夠真實反映醫療服務狀況。二是加快建立以醫保統籌區域為單元的緊密型醫療服務共同體。因為如果在醫保統籌區域內沒有形成緊密型醫療服務共同體，DIP也很難發揮應有的作用。

第三、提升管理水平，變革管理理念。盡管DIP看起來只是一種醫保支付方式的改變，但實際上它將徹底改變醫療機構和醫務人員的醫療行為、管理思路和觀念。沒有管理水平提升，沒有管理理念的變革，醫療機構可能將走進困局。也許正是基于此，DIP試點方案也提出“形成以保證質量、控制成本、規范診療、提高醫務人員積極性為核心的按病種分值付費和績效管理體系”，關于這一要求，各級醫療機構管理者更應該深刻理解。三年行動計劃指出，支付方式改革的主要目的，就是要引導醫療機構改變當前粗放式、規模擴張式運營機制，轉向更加注重內涵式發展，更加注重內部成本控制，更加注重體現醫療服務技術價值。因此開展醫保支付方式改革，醫院內部運營管理機制必須轉變到位。

第四、堅持不懈地努力提高醫療服務水平和能力。按病種付費后，決定醫療機構勞動價值和效率關鍵指標就是服務總量和病種分值。服務總量就是診治有價值的病人數，一般地，服務能力強、態度好，提供價值高的醫療服務越多，就越有效率。而病種分值是依據每一個病種或病組的資源消耗程度所賦予的權值，反映的是疾病的嚴重程度、治療方式的復雜與疑難程度。病種分值是不同出院病例的標化單位，可以利用該分值實現醫院醫療服務產出的評價與比較，形成支付的基礎。

第五、進一步規范診療護理服務行為、優化服務流程。DIP就是基于病種分值和分值點值形成支付標準，對醫療機構每一病例實現標準化支付，不再以醫療服務項目費用支付。因此，醫療機構和醫務人員必須充分認識到，多檢查、多用藥、使用更好的醫用耗材花的都是醫院自己的錢，醫保并不支持，因此規范診療必須是醫生的自覺行為。特別要注意避免并發癥和醫院感染，努力做優護理服務，這是降低費用、縮短住院日的關鍵。

第六必須加強人才隊伍建設。這里不僅僅需要高技術水平的醫技人員，更急需一支既了解DRGs內涵又精通DRGs流程的管理人才隊伍，從而在DRGs運行中時刻把控全局，確保醫療人力物力資源的合理分配及使用。特別是專業病案管理員不可替代，一些發達國家已將病案管理發展成一門專業，要求相關從業人員必須在大學接受四年的高等教育培訓以后方能上崗作業。

第七，要注意整合型醫療服務體系建設。特別是加快建立以醫保統籌區域為單元的緊密型醫療服務共同體。因為如果在醫保統籌區域內沒有形成緊密型醫療服務共同體，DIP也很難發揮應有的作用。作為民營醫院必須與當地醫共體牽頭的公立醫院搞好合作。（本文為《看醫界》發布，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）