涉及包括中國人壽、平安人壽、太平洋人壽在內的12家保險公司，共計47張人身險保單，僅重疾涉案保額近800萬元，在案件破獲前，保險公司已經賠付300萬元……

作者｜陳朝陽

來源｜看醫界（ID：vistamed）

點擊上方頭像關注“看醫界”，每天都有料！

近日，中國裁判文書網和安徽省保險行業協會發布了一起重大疾病保險詐騙案件的詳情，主犯竟是公立三甲醫院醫生。

亳州市人民醫院南院神經內科二科室主治醫師明某某趁職務之便，利用自己科室的患者或指使親戚朋友偽裝成患者住院，在住院期間，虛構患者患有急性心肌梗死的狀況，偽造虛假病例向保險公司申請重大疾病保險理賠。經偵查，已發現該團伙作案7起，單件案值最高達68萬元。

作為主犯，明某某因犯保險詐騙罪，判處有期徒刑九年六個月，并處罰金人民幣十萬元，并退還不法所得。

保險公司賠到“起疑”

“又一個！”2020年下半年，接到一份理賠報案時，安徽一家保險公司理賠員心里直犯嘀咕。在此前的同業交流中，保險公司理賠人員發現，一段時間以來，以“急性心肌梗塞”為由申請重大疾病理賠的案件明顯增加，而且，其中一些報案人存在高度雷同的行為。

雷同細節包括：同樣的醫院，同樣的醫生簽名，重復出現的手機號碼，都擁有多份保單，不少人曾在2019年購買過年繳幾百元的線上消費型重大疾病保險……在購買保險不久之后，這些人就身患重疾申請理賠。

理賠人員還發現，在保險公司的理賠調查中，一些人對投保細節，例如投保手機號，投保人名字，繳費銀行卡等說不清楚。在一家保險公司進行面訪時，一位被保險人對自己的住院細節，例如醫生性別、入院流程均含糊其辭，難以說清。

一些被保險人還會拒絕保險公司面訪調查。一旦保險公司啟動理賠調查，有些人又會撤回理賠或者退保。

如此異常的情況引起安徽保險行業的注意。

據安徽保協發布消息稱，早在2020年7月，瑞華健康保險公司在一起涉及明某某的理賠案件中發現疑點，委托大童保險公估有限公司（簡稱“大童公估”）前往亳州市進行調查。

在調查過程中，大童公估調查員想起近半年連續接到過多家保險公司委托的亳州急性心梗重疾案件調查任務，就診醫院都是亳州市人民醫院。

調查員仔細比對此類調查案件材料后，發現所有案件在“就診醫院”“就診病區”“疾病類別”“住院流程”“觀察期后立即出險”等方面存在高度雷同。

為進一步擴大線索篩查范圍，大童公估向安徽省保險行業協會（簡稱“安徽保協”）報案，安徽保協迅速組織轄內壽險公司進行排查，要求各公司梳理自2019年以來亳州譙城區轄區內，因重大疾病保險（心肌梗死等心臟類疾病）申請理賠的所有人員數據，共19家公司反饋141條數據。

大數據對比發現“重大問題”

與此同時，安徽保協接收到195條由亳州市譙城區醫保局發來的亳州市人民醫院近10年來神經內科確診的心肌梗死病人數據，醫保局請安徽保協協查這些數據的投保和理賠情況。而這些患者，竟與前期組織行業排查的人員出奇的一致。

此時，調查工作還在繼續。通過對以上所有信息的進一步核查比對，發現了諸多疑點，例如：更多的重復電話號碼、重復地址出現；個別案件在A家公司申請理賠的同時，被保險人為對抗面訪，將B公司的保單退保或撤案；明某某冒充被保險人接聽理賠電訪電話等等，團伙騙保的疑點逐步上升。

安徽保協依據“2019年1月-2020年9月、亳州市人民醫院、住院期間突發急性心肌梗塞、冠脈CTA后出院、未見后續治療”等關鍵詞，以及之前獲取到的十多個手機號，再次組織轄內各家保險公司進行風險排查，此輪排查共發現10名已經因為“急性心肌梗塞”出險的被保險人，而這些人員的就診地點無一例外，都是明某某所在醫院。

安徽銀保監局將此案移交安徽省公安廳經偵總隊。

最終，這起以醫生為主犯，院內院外人員一起內外勾結，以虛構保險事故騙取保險理賠金形成“產業鏈”，且涉案金額特別巨大的系列保險詐騙案件浮出水面。

工作不忙的醫生曾賣過保險

作為醫生的明某某為什么打起重大疾病保險的主意呢？

據明某某某交代，其平時工作不是很忙，利用空余時間賣線上的保險，加入的云保平臺，后來解約了。

明某某的騙保行為并不高明，就是利用職務之便使沒有重癥的患者確診患有急性心肌梗死，從中牟利。

經查明，明某某讓顏某購買眾安在線重大疾病保險,同時明某某為顏某購買了復星聯盟、光大永明、瑞華健康重大疾病保險。在上述保險過了觀察期后，2020年5月，明某某安排顏某到亳州市人民醫院南院呼吸內科住院，安排夏成冒充顏某做冠狀動脈ＣＴＡ檢查，使顏某確診患有急性心肌梗死。后明某某冒充顏某向復星聯合、眾安在線、光大永明、瑞華健康保險申請理賠，成功騙取眾安在線保險理賠款2萬元（明某某占為已有），騙取光大永明保險理賠款128548元。

2019年，明某某替其岳父汪某1購買多份保險。2020年1月期間，明某某安排汪某1到亳州市人民醫院住院，明某某在明知汪某1未患有急性心肌梗死的情況下，安排他人冒充汪某1做冠脈ＣＴＡ檢查，使汪某1確診急性心肌梗死。汪某1出院后，明某某使用汪某1虛假的病歷向保險公司申報重大疾病保險理賠，向支付寶公司申報互助寶，騙取國華人壽、泰康在線、眾安在線重大疾病保險307771.64元，騙取支付寶公司重大疾病互助金10萬元。上述款項到賬后，均被明某某轉入其本人或其控制的賬戶。

此外，明某某還幫助他人實施騙保行為，明某某從中獲取好處費。

明某某辯護人認為，明某某在偵查階段向公安機關提供線索，舉報他人保險詐騙，構成立功，可減輕處罰；自愿認罪認罰，可從輕處罰；曾積極投身抗疫，可酌情從輕處罰；建議在量刑建議幅度內從輕處罰。

法院查明，被告人明某某、朱某進行保險詐騙活動，數額特別巨大，行為已構成保險詐騙罪。

一審判決，明某某犯保險詐騙罪，判處有期徒刑九年六個月，并處罰金人民幣十萬元；被告人朱某犯保險詐騙罪，判處有期徒刑十年，并處罰金人民幣五萬元。

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，商業保險資金也是民眾的“救急錢”。

《中華人民共和國刑法》規定，以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取養老金、工傷、失業等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于詐騙公私財物的行為。詐騙公私財物數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，最高可處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產。保險詐騙罪包含投保人、被保險人或者受益人編造未曾發生的保險事故，騙取保險金等五種情形。

資料來源：

安徽省保險行業協會：《涉案800萬保險詐騙團伙主犯獲刑十年》

證券時報·券商中國：12家保險公司被坑，安徽一團伙騙保案細節曝光，一位醫生竟是主犯…（本文為《看醫界》發布，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）