涉及包括中國人壽、平安人壽、太平洋人壽在內(nèi)的12家保險公司，共計47張人身險保單，僅重疾涉案保額近800萬元，在案件破獲前，保險公司已經(jīng)賠付300萬元……

作者｜陳朝陽

來源｜看醫(yī)界（ID：vistamed）

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近日，中國裁判文書網(wǎng)和安徽省保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布了一起重大疾病保險詐騙案件的詳情，主犯竟是公立三甲醫(yī)院醫(yī)生。

亳州市人民醫(yī)院南院神經(jīng)內(nèi)科二科室主治醫(yī)師明某某趁職務(wù)之便，利用自己科室的患者或指使親戚朋友偽裝成患者住院，在住院期間，虛構(gòu)患者患有急性心肌梗死的狀況，偽造虛假病例向保險公司申請重大疾病保險理賠。經(jīng)偵查，已發(fā)現(xiàn)該團伙作案7起，單件案值最高達68萬元。

作為主犯，明某某因犯保險詐騙罪，判處有期徒刑九年六個月，并處罰金人民幣十萬元，并退還不法所得。

保險公司賠到“起疑”

“又一個！”2020年下半年，接到一份理賠報案時，安徽一家保險公司理賠員心里直犯嘀咕。在此前的同業(yè)交流中，保險公司理賠人員發(fā)現(xiàn)，一段時間以來，以“急性心肌梗塞”為由申請重大疾病理賠的案件明顯增加，而且，其中一些報案人存在高度雷同的行為。

雷同細節(jié)包括：同樣的醫(yī)院，同樣的醫(yī)生簽名，重復(fù)出現(xiàn)的手機號碼，都擁有多份保單，不少人曾在2019年購買過年繳幾百元的線上消費型重大疾病保險……在購買保險不久之后，這些人就身患重疾申請理賠。

理賠人員還發(fā)現(xiàn)，在保險公司的理賠調(diào)查中，一些人對投保細節(jié)，例如投保手機號，投保人名字，繳費銀行卡等說不清楚。在一家保險公司進行面訪時，一位被保險人對自己的住院細節(jié)，例如醫(yī)生性別、入院流程均含糊其辭，難以說清。

一些被保險人還會拒絕保險公司面訪調(diào)查。一旦保險公司啟動理賠調(diào)查，有些人又會撤回理賠或者退保。

如此異常的情況引起安徽保險行業(yè)的注意。

據(jù)安徽保協(xié)發(fā)布消息稱，早在2020年7月，瑞華健康保險公司在一起涉及明某某的理賠案件中發(fā)現(xiàn)疑點，委托大童保險公估有限公司（簡稱“大童公估”）前往亳州市進行調(diào)查。

在調(diào)查過程中，大童公估調(diào)查員想起近半年連續(xù)接到過多家保險公司委托的亳州急性心梗重疾案件調(diào)查任務(wù)，就診醫(yī)院都是亳州市人民醫(yī)院。

調(diào)查員仔細比對此類調(diào)查案件材料后，發(fā)現(xiàn)所有案件在“就診醫(yī)院”“就診病區(qū)”“疾病類別”“住院流程”“觀察期后立即出險”等方面存在高度雷同。

為進一步擴大線索篩查范圍，大童公估向安徽省保險行業(yè)協(xié)會（簡稱“安徽保協(xié)”）報案，安徽保協(xié)迅速組織轄內(nèi)壽險公司進行排查，要求各公司梳理自2019年以來亳州譙城區(qū)轄區(qū)內(nèi)，因重大疾病保險（心肌梗死等心臟類疾病）申請理賠的所有人員數(shù)據(jù)，共19家公司反饋141條數(shù)據(jù)。

大數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)“重大問題”

與此同時，安徽保協(xié)接收到195條由亳州市譙城區(qū)醫(yī)保局發(fā)來的亳州市人民醫(yī)院近10年來神經(jīng)內(nèi)科確診的心肌梗死病人數(shù)據(jù)，醫(yī)保局請安徽保協(xié)協(xié)查這些數(shù)據(jù)的投保和理賠情況。而這些患者，竟與前期組織行業(yè)排查的人員出奇的一致。

此時，調(diào)查工作還在繼續(xù)。通過對以上所有信息的進一步核查比對，發(fā)現(xiàn)了諸多疑點，例如：更多的重復(fù)電話號碼、重復(fù)地址出現(xiàn)；個別案件在A家公司申請理賠的同時，被保險人為對抗面訪，將B公司的保單退保或撤案；明某某冒充被保險人接聽理賠電訪電話等等，團伙騙保的疑點逐步上升。

安徽保協(xié)依據(jù)“2019年1月-2020年9月、亳州市人民醫(yī)院、住院期間突發(fā)急性心肌梗塞、冠脈CTA后出院、未見后續(xù)治療”等關(guān)鍵詞，以及之前獲取到的十多個手機號，再次組織轄內(nèi)各家保險公司進行風(fēng)險排查，此輪排查共發(fā)現(xiàn)10名已經(jīng)因為“急性心肌梗塞”出險的被保險人，而這些人員的就診地點無一例外，都是明某某所在醫(yī)院。

安徽銀保監(jiān)局將此案移交安徽省公安廳經(jīng)偵總隊。

最終，這起以醫(yī)生為主犯，院內(nèi)院外人員一起內(nèi)外勾結(jié)，以虛構(gòu)保險事故騙取保險理賠金形成“產(chǎn)業(yè)鏈”，且涉案金額特別巨大的系列保險詐騙案件浮出水面。

工作不忙的醫(yī)生曾賣過保險

作為醫(yī)生的明某某為什么打起重大疾病保險的主意呢？

據(jù)明某某某交代，其平時工作不是很忙，利用空余時間賣線上的保險，加入的云保平臺，后來解約了。

明某某的騙保行為并不高明，就是利用職務(wù)之便使沒有重癥的患者確診患有急性心肌梗死，從中牟利。

經(jīng)查明，明某某讓顏某購買眾安在線重大疾病保險,同時明某某為顏某購買了復(fù)星聯(lián)盟、光大永明、瑞華健康重大疾病保險。在上述保險過了觀察期后，2020年5月，明某某安排顏某到亳州市人民醫(yī)院南院呼吸內(nèi)科住院，安排夏成冒充顏某做冠狀動脈ＣＴＡ檢查，使顏某確診患有急性心肌梗死。后明某某冒充顏某向復(fù)星聯(lián)合、眾安在線、光大永明、瑞華健康保險申請理賠，成功騙取眾安在線保險理賠款2萬元（明某某占為已有），騙取光大永明保險理賠款128548元。

2019年，明某某替其岳父汪某1購買多份保險。2020年1月期間，明某某安排汪某1到亳州市人民醫(yī)院住院，明某某在明知汪某1未患有急性心肌梗死的情況下，安排他人冒充汪某1做冠脈ＣＴＡ檢查，使汪某1確診急性心肌梗死。汪某1出院后，明某某使用汪某1虛假的病歷向保險公司申報重大疾病保險理賠，向支付寶公司申報互助寶，騙取國華人壽、泰康在線、眾安在線重大疾病保險307771.64元，騙取支付寶公司重大疾病互助金10萬元。上述款項到賬后，均被明某某轉(zhuǎn)入其本人或其控制的賬戶。

此外，明某某還幫助他人實施騙保行為，明某某從中獲取好處費。

明某某辯護人認為，明某某在偵查階段向公安機關(guān)提供線索，舉報他人保險詐騙，構(gòu)成立功，可減輕處罰；自愿認罪認罰，可從輕處罰；曾積極投身抗疫，可酌情從輕處罰；建議在量刑建議幅度內(nèi)從輕處罰。

法院查明，被告人明某某、朱某進行保險詐騙活動，數(shù)額特別巨大，行為已構(gòu)成保險詐騙罪。

一審判決，明某某犯保險詐騙罪，判處有期徒刑九年六個月，并處罰金人民幣十萬元；被告人朱某犯保險詐騙罪，判處有期徒刑十年，并處罰金人民幣五萬元。

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，商業(yè)保險資金也是民眾的“救急錢”。

《中華人民共和國刑法》規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取養(yǎng)老金、工傷、失業(yè)等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于詐騙公私財物的行為。詐騙公私財物數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，最高可處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。保險詐騙罪包含投保人、被保險人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險事故，騙取保險金等五種情形。

資料來源：

安徽省保險行業(yè)協(xié)會：《涉案800萬保險詐騙團伙主犯獲刑十年》

證券時報·券商中國：12家保險公司被坑，安徽一團伙騙保案細節(jié)曝光，一位醫(yī)生竟是主犯…（本文為《看醫(yī)界》發(fā)布，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)，并在文章開頭注明作者和來源。）