痛得走不動(dòng)路了，怎么辦？

關(guān)節(jié)腫痛是痛風(fēng)的典型癥狀。高尿酸血癥已經(jīng)成為人們繼高血壓、高血糖、高血脂之后的第四高，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國目前有近1億痛風(fēng)患者，并呈現(xiàn)明顯上升和年輕化趨勢(shì)，也是藥店要重點(diǎn)服務(wù)的一個(gè)慢病人群。

《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(2019)》指出高尿酸血癥(HUA)是嘌呤代謝紊亂引起的代謝異常綜合征，無論男性還是女性，非同日2次血尿酸水平超過420umol/1稱之為高尿酸血癥。

痛風(fēng)是至少發(fā)生1次關(guān)節(jié)腫脹疼痛或觸痛，并在關(guān)節(jié)或滑膜液中發(fā)現(xiàn)尿酸鈉結(jié)晶或出現(xiàn)痛風(fēng)石；無癥狀高尿酸血癥患者關(guān)節(jié)超聲、雙能CT或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和(或)痛風(fēng)性骨侵蝕可作為亞臨床痛風(fēng)的診斷依據(jù)。

對(duì)于這些人群，我們?cè)谒幍攴?wù)的時(shí)候要做好以下幾個(gè)方面的工作：

第一，讓他們知道高尿酸血癥和痛風(fēng)的危害。

一些顧客知道自己高尿酸血癥，或者之前發(fā)作過，但是沒有癥狀的時(shí)候多數(shù)都不夠重視，這是因?yàn)樗麄冞€沒有認(rèn)識(shí)到危害性，不知道痛風(fēng)還會(huì)增加其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)，所以當(dāng)我們遇到這方面人群的時(shí)候，我們要告訴他們：

高尿酸血癥和痛風(fēng)是慢性腎病、高血壓、心腦血管疾病及糖尿病等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是過早死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。血尿酸每增加60umol/，高血壓發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加1.4倍，新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加17%，冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加12%。

第二，讓他們清楚為什么開始降尿酸治療痛風(fēng)會(huì)反復(fù)發(fā)作。

我們?cè)谒幍杲?jīng)常一些痛風(fēng)顧客急性發(fā)發(fā)作吃藥了以后，還會(huì)反反復(fù)復(fù)，甚至疼痛感比剛開始還更嚴(yán)重，這是因?yàn)椋?/span>

痛風(fēng)患者開始服用降尿酸藥物后，由于血尿酸水平的波動(dòng)可引起關(guān)節(jié)內(nèi)外的痛風(fēng)石或尿酸鹽結(jié)晶溶解，導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作。尤其是降尿酸治療初期（3-6個(gè)月）,血尿酸水采顯著降低約12%-61%的患者可出現(xiàn)痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，繼續(xù)治療8-12個(gè)月，痛風(fēng)發(fā)作頻率可顯著降低。

為了預(yù)防這種情況的發(fā)生我們要建議患者小劑量起始降尿酸藥物，緩慢加量，有助于降低降尿酸藥物治療初期痛風(fēng)急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。如給予小劑量秋水仙堿（0.5-1.0mg/d)，3-6個(gè)月內(nèi)痛風(fēng)發(fā)作頻率下降至20%左右；對(duì)那些秋水仙堿不耐受的患者，推薦使用小劑量非甾體抗炎藥；對(duì)于秋水仙堿和非甾體抗炎藥都不耐受或存在禁忌的患者（如慢性腎功能不全）,推薦使用小劑量糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松10mg/d)作為預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作用藥。

所以，我們要提前做好顧客用藥交代，以免他們不理解，甚至出現(xiàn)拒絕繼續(xù)服藥的情形。

第三，要讓他們要遵醫(yī)囑，以確保安全合理的選擇藥物。

高尿酸血癥和痛風(fēng)還是是多系統(tǒng)受累的全身性疾病，是一個(gè)連續(xù)、慢性的病理生理過程，所以也應(yīng)是一個(gè)連續(xù)的過程，需要長(zhǎng)期、甚至是終生的病情監(jiān)測(cè)與合理用藥。

目前我們藥店常見的藥物主要有：抑制尿酸形成的藥物，如別嘌醇，非布司他；促進(jìn)尿酸排泄的藥物，如苯漠馬隆；堿化尿液的藥物，如碳酸氫鈉，枸橡酸制劑。這類藥大部分都是處方藥，需要憑醫(yī)生處方才能購買，我們藥房拿藥的時(shí)候需要根據(jù)他們的實(shí)際情況給予一些合理用藥指導(dǎo)。

針對(duì)急性發(fā)作的患者，我們主要以痛風(fēng)急性發(fā)作期用藥以抗炎鎮(zhèn)痛為主。一般推薦盡早使用小劑量秋水仙堿或非甾體抗炎藥(足量、短療程）。如果對(duì)于對(duì)上述藥物不耐受、療效不佳或存在禁忌的患者，推薦全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

但是對(duì)有消化道出血風(fēng)險(xiǎn)或需長(zhǎng)期使用小劑量阿司匹林患者，建議優(yōu)先考慮選擇性環(huán)氧化酶2(COX-2)抑制劑（塞來昔布等）。如果痛風(fēng)急性發(fā)作累及多關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀的患者，建議首選全身糖皮質(zhì)激素治療。

對(duì)于≥2個(gè)大關(guān)節(jié)受累或多關(guān)節(jié)炎或一種藥物療效差的患者，需要聯(lián)合用藥，推薦小劑量秋水仙堿+非甾體抗炎藥或小劑量秋水仙堿+全身糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，但是不推薦的聯(lián)合用藥：非甾體抗炎藥+糖皮質(zhì)激素。

痛風(fēng)患者降尿酸治療初期，推薦首選小劑量（0.5-1mg/d)秋水仙堿預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，至少維持3-6個(gè)月；腎功能不全患者，根據(jù)eGFR調(diào)整秋水仙堿用量。不能耐受秋水仙堿的患者，建議小劑量非甾體抗炎藥(不超過常規(guī)劑量的50%)或糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松≤10mg/d)預(yù)防發(fā)作，至少維持3-6個(gè)月。建議從小劑量起始降尿酸藥物治療，緩慢加量，避免或減少痛風(fēng)發(fā)作。

第四，讓他們清楚日常生活的注意事項(xiàng)。

所有高尿酸血癥與痛風(fēng)患者我們都要建議保持健康的生活方式，包括：控制體重、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、限制酒精及高嘌吟、高果糖飲食的攝入；鼓勵(lì)奶制品和新鮮蔬菜的攝入及適量飲水；不推薦也不限制豆制品（如豆腐）的。

對(duì)于無合并癥，血尿酸水平≥540umol/L起始ULT，建議血尿酸控制在<420 umol/L；血尿酸水平≥480 umol/L起始ULT，建議血尿酸控制在<360 umol/L。如果還有高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害轉(zhuǎn)加性心膚病等合并癥的還需要根據(jù)年齡等實(shí)際情況控制在更低水平。

如果有合并高血壓，建議降壓藥物首選氯沙坦和（或）鈣通道阻滯劑（氨氯地平，西尼地平），不推薦噻嗪類等單獨(dú)用于降壓治療；有合并高三酰甘油血癥時(shí)，調(diào)脂藥物建議首選非諾貝特；合并高膽固醇血癥時(shí)，調(diào)脂藥物建議首選阿托伐他汀鈣；有合并糖尿病時(shí)，建議優(yōu)先選擇兼有降尿酸作用的降糖藥物（a-糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑、二甲雙瓜等有降尿酸作用），次選不升高血尿酸的藥物，需要特別提醒胰島素會(huì)升高尿酸水平。

總結(jié)

我們?cè)谒幍旯ぷ髦杏龅礁吣蛩嵫Y和痛風(fēng)患者，我們不僅要讓他們都了解疾病可能出現(xiàn)的危害，讓他們知道治療過程的常見情況和用藥注意事項(xiàng)，還有告訴他們要定期篩查與監(jiān)測(cè)靶器官損害和控制相關(guān)合并癥，以始終將血尿酸水平控制在理想范圍，盡可能避免給身體帶來過大的損害。