作者/王積華（公眾號:WoMarketing）

有一次我弟去臺灣，不巧感冒發(fā)燒，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，回到大陸后居然接到一個來自臺灣的電話，是醫(yī)院打過來的，護士回訪，問他身體有沒有好轉(zhuǎn)。他跟我說：「沒想到醫(yī)院服務(wù)這么細致，體驗太溫暖了?！?/span>

這讓我想起2013年去臺中一家醫(yī)院參訪，院長在介紹醫(yī)院的時候說，「我們致力于把醫(yī)院打造成一個有溫度的地方，患者需要的是有溫度的醫(yī)療。」

也許，這就是患者體驗最好的詮釋。但定義「患者體驗」并沒有這么簡單，國外學(xué)者針對2000-2014年這14年間關(guān)于「患者體驗」的定義進行盤點，發(fā)現(xiàn)了18個不同的定義[1]，總結(jié)下來可以概括為「一個中心，兩個基本要素」。一個中心不難理解，就是以患者為中心，以人為本的核心價值主張；兩個基本要素則體現(xiàn)了「患者體驗」定義的廣度與深度，一個主張在患者診療全程甚至是全疾病周期的服務(wù)意識，另一個強調(diào)患者參與醫(yī)療的程度。

（圖1 患者體驗的「一個中心」和「兩個基本要素」）

追溯這些定義和概念的源起，應(yīng)該是來自于「客戶體驗」。從市場營銷的角度看，在消費品市場，「客戶體驗」已經(jīng)建立了非常成熟的理論體系和實踐方法，品牌廠家也很善于從消費者旅程上進行全觸點的情緒管理，為消費者打造美好的體驗之旅。

但是，患者購買“藥品”或“服務(wù)”與消費者的購買有著本質(zhì)的區(qū)別，后者是通過消費讓自己達到高能狀態(tài)，而前者只是讓自己恢復(fù)健康，“復(fù)位”正常狀態(tài)。這就好比用信用卡，消費刷卡「買買買」自然會讓自己愉悅，待到還款時候，沒有誰還會有這樣的感覺了，患者的購買行為就是花錢還身體欠下的“債”。另外，如果患者享用免費醫(yī)療或可報銷服務(wù)時，付費者和服務(wù)使用者是分離的，所以不能簡單地把患者等同于傳統(tǒng)意義的消費者。

對比消費者體驗，患者體驗首先是與臨床治療相關(guān)的療效體驗，其次是非臨床因素相關(guān)的體驗，比如就診等待時間，醫(yī)患溝通，甚至是停車方便等帶給患者情緒上的影響。

從患者診療全程上，雖然影響患者體驗的人、事繁多，但醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，若要優(yōu)化患者體驗，不妨先從醫(yī)院談起。

近期，復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院在其微信公眾號上發(fā)布了腫瘤患者生存報告，報告顯示：2008年-2017年期間，在該院確診為惡性腫瘤并接受住院治療的20余萬腫瘤患者經(jīng)過長期隨訪，3年和5年生存率分別高達77.4%和71%（2019年，中國總體癌癥生存率只有40.5%），可與歐美頂級腫瘤中心媲美！ [2]

這是非常讓國人驕傲的數(shù)據(jù)，在國內(nèi)，很少有醫(yī)院能做到對腫瘤患者的長期隨訪并達到如此出色的治療結(jié)局。相信這些數(shù)字發(fā)出的強烈信號，讓患者相信該醫(yī)院能夠提供更好的醫(yī)療服務(wù)，使得患者在做出選擇的時候，會更加傾向于選擇到這樣的醫(yī)院就診。

那么，對于醫(yī)術(shù)如此高明的地方，患者就診滿意度是否也一樣出色呢？隨著社交媒體的廣泛普及，患者真實的聲音也得以彰顯。

在大眾點評上可以看到各大醫(yī)院的評分和患者留言評論，和其他許多頂級醫(yī)院一樣，復(fù)旦腫瘤只得到了2.87分和留言區(qū)的各種差評。細看這些評論內(nèi)容，更多體現(xiàn)在患者在醫(yī)院就診過程中因醫(yī)患溝通和不便利等非臨床因素帶來的不良體驗。

雖然來自醫(yī)院的數(shù)據(jù)和來自患者的聲音形成鮮明的對比，但是這種沖突并不會形成一種機制性的力量推動醫(yī)院去優(yōu)化患者體驗。

為什么在中國公立醫(yī)院的就醫(yī)體驗很差？

熟話說，談感情傷錢，談錢傷感情。探求情感體驗背后的因素，還真的不得不從「錢」談起。

錢，是價值的貨幣體現(xiàn)。

而中國公立醫(yī)院醫(yī)生的勞務(wù)價值并沒有通過貨幣形式被公平的體現(xiàn)，據(jù)2017年頒布的《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》，初級職稱組的平均年收入約為5.8萬元，中級職稱約為7.4萬元，副高級職稱約為8.9萬元，正高級職稱平均年薪也不過剛過10萬。

原則上，體制內(nèi)的薪酬體制應(yīng)體現(xiàn)“準(zhǔn)公務(wù)員”規(guī)則邏輯，體制外應(yīng)體現(xiàn)市場化的職業(yè)人規(guī)則邏輯。公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬類似公務(wù)員的考核要求，以長期穩(wěn)定性為主，刺激性激勵比較弱。

如果醫(yī)生的「源動力」不足，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量就是紙上談兵。

了解「源動力」，不妨看看醫(yī)院的錢從哪里來到哪里去了。2018年，中國公立醫(yī)院主要收入構(gòu)成中，9.8%來自政府財政補貼，大約50%來自醫(yī)?；穑⑨t(yī)院收入主要靠政府及醫(yī)保補償。那么，這些錢花在哪里了？保守的說，藥費、器械耗材費和檢查費這「三費」占了60%以上，在低級別的醫(yī)院，這個比例會更高。在既往的醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院內(nèi)部績效考核更側(cè)重經(jīng)濟性指標(biāo)逼著醫(yī)生「跑量」，患者越多，服務(wù)量越多，醫(yī)院盈利就越多，醫(yī)生的勞務(wù)價值也主要體現(xiàn)在為醫(yī)院跑了多少量。

在人力資源有限的情況下，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量如水床效應(yīng)似的此消彼長。服務(wù)量增加，質(zhì)量就很難保證。

(圖2 非營利性醫(yī)院績效策略示意圖)

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編者注： 2019 年 6 月 25 日，艾伯維宣布將收購艾爾建，交易股權(quán)價值高達 630 億美元，本周二傳出消息，這項重磅交易已獲得美國反托拉斯批準(zhǔn)。目前，艾伯維已正式宣布，完成對艾爾建具有變革意義的收購，一家年營收約 500 億美元的跨國生物制藥巨頭就此誕生...全文>>

隨著醫(yī)保支付方式改革，游戲規(guī)則變了，原來的“三費”從利潤變成了成本，醫(yī)院必然會從控制成本的角度鼓勵使用低價產(chǎn)品，「騰籠換鳥」省出來的錢可用于補償醫(yī)生勞務(wù)價值，醫(yī)院的成本結(jié)構(gòu)將會從物力成本轉(zhuǎn)移到人力成本。所以說，醫(yī)保支付方式改革勢必會推動醫(yī)院重構(gòu)績效考核框架，進而改變成本結(jié)構(gòu)。而醫(yī)院的利潤也不會像既往一樣「以量取勝」，醫(yī)院管理者需要結(jié)合醫(yī)院的核心資源進行定位（如圖2上的ABC點[3]），在量和質(zhì)之間找到最佳平衡點。

那么，醫(yī)生的勞務(wù)價值是否會在新的制度下得到彰顯？

首先，要看醫(yī)療服務(wù)的定價問題。無論是原來發(fā)改委還是現(xiàn)在的醫(yī)保局負責(zé)定價，中國公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的定價不是以醫(yī)療價值為導(dǎo)向，而是以醫(yī)療成本為導(dǎo)向的，服務(wù)的廣度與深度必然會基于成本和資源消耗的考量而有所取舍，畢竟，基本醫(yī)療保險的定位是滿足大多數(shù)人的基礎(chǔ)保障，中國人口基數(shù)龐大，總體服務(wù)覆蓋量是政府首要考慮的要素。

其次，要看各醫(yī)院薪酬體系的設(shè)計。醫(yī)生薪酬組成以固定工資為基礎(chǔ)結(jié)合補償激勵，補償?shù)牟糠秩Q于醫(yī)生對醫(yī)院整體目標(biāo)的貢獻，而醫(yī)院的目標(biāo)受制于醫(yī)保支付的方式和醫(yī)保預(yù)算。如何用騰籠換鳥擠出來的錢進行激勵，就要看各大醫(yī)院管理者的功力了。目前各醫(yī)院院長和醫(yī)保辦等管理者也正忙著如何DRGs分組，如何設(shè)定績效考核與薪資體系。

總之，無論是定價還是支付，都是基于醫(yī)療成本而非醫(yī)療價值，價值交換是市場化的體現(xiàn)，而缺少市場機制，公立醫(yī)院醫(yī)生的勞務(wù)價值就不會被等價交換。

這一點和美國不一樣，美國是收費醫(yī)療制度，公立醫(yī)院只占全美醫(yī)院的20%，保險公司在供給側(cè)和需求側(cè)之間扮演著非常重要的角色?；颊吆凸椭饔羞x擇保險公司的自由，保險公司也會與醫(yī)院簽訂合同條款而限制醫(yī)院行為，所以醫(yī)患之間的交易勢差會因為保險公司的制衡而產(chǎn)生「一物降一物」的動態(tài)平衡。

在保險公司與醫(yī)院和醫(yī)生簽訂的合同條款上，會把費用的支付與醫(yī)療效果進行關(guān)聯(lián)，醫(yī)療效果不僅包括感染發(fā)生率、再入院率等質(zhì)量指標(biāo)，也包含了患者滿意度等調(diào)查指標(biāo)，比如HCAHPS（醫(yī)療機構(gòu)消費者評價）。美國在2010年出臺醫(yī)保法案，將HCAHPS作為醫(yī)保支付的依據(jù)之一，同時將其評分在網(wǎng)絡(luò)上公開發(fā)布，醫(yī)療透明化也督促醫(yī)院形成內(nèi)生力量不斷自我優(yōu)化。

(克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心宣傳片)

對比中美兩國，雖然醫(yī)療體制不同，但服務(wù)提供方、需求方和付費方三者博弈的本質(zhì)是一樣的，無論中國的醫(yī)保局還是美國的保險公司，都是付費方掌控了絕對的話語權(quán)，也就是說，誰出錢誰說的算。既然付費方說的算，那么由其制定的游戲規(guī)則就會對整個醫(yī)療系統(tǒng)產(chǎn)生巨大影響。

美國按照價值進行定價和支付，醫(yī)生勞動價值自然被充分彰顯，患者的就醫(yī)體驗也會因醫(yī)院市場競爭激烈而不斷被優(yōu)化。那么，這些成本的錢從哪里來？羊毛自然出在羊身上，所以不難理解，美國個人醫(yī)療支出也居于全球最高。

那么，在中國，我們就不能期待只付十幾元的掛號就可以享受到頭等艙的待遇，也不要站在至高點上將醫(yī)療制度的設(shè)計問題轉(zhuǎn)化成對醫(yī)生的道德綁架。

當(dāng)然，很多公立醫(yī)院也提升了管理意識，比如診療結(jié)束后讓患者微信掃碼填寫滿意度問卷，傾聽患者聲音，不斷改善患者體驗。其實，醫(yī)院設(shè)計之初是從醫(yī)生工作的角度出發(fā)，而非從患者體驗的角度出發(fā)，有時候只需要作出一點點改進，就可以顛覆患者的感受。

國外有學(xué)者做了個研究，僅僅將診室內(nèi)醫(yī)生和患者的椅子對換，結(jié)果可想而知，坐在大椅子上的患者的就診體驗相對更好，PEI (The Patient Enablement Index)和NVC (Non-Verbal Communication)的評分更高。[4]

我們相信，中國公立醫(yī)院在新一輪醫(yī)療改革中會不斷成長，只是目前醫(yī)院之間的競爭仍處于成本和療效之爭，也許，未來，患者體驗之爭將會成為重要的議題。

當(dāng)然，私立醫(yī)院和商業(yè)保險的介入會加劇醫(yī)療服務(wù)的市場化，患者自己掏錢買單，消費者屬性自然會加強。

前段時間在「唯兒諾診所」給寶寶辦理VIP卡打疫苗，醫(yī)院特別安排了一個固定的兒科醫(yī)生陪伴寶寶成長。就醫(yī)體驗上，無需排隊等待，診室內(nèi)的時間超過半小時，醫(yī)生和我們交流的內(nèi)容也延伸到日常生活方式等事項。剛離開醫(yī)院，我還在想，醫(yī)院是否會重視我們的就診體驗，這時，手機微信提醒，唯兒諾給我發(fā)了一份針對本次就診的滿意度調(diào)查問卷… … 當(dāng)然，銀行賬戶余額變動的短信通知也早已發(fā)了過來… …

參考文獻：

[1] Jason A. Wolf PhD, CPXP. Defining Patient Experience [J] Patient Experience Journal, Vol. 1 : Iss. 1, Article 3. 2016

[2] 腫瘤患者生存報告, 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院, 2020

[3] 舍曼·富蘭徳. 衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)[M]. 6版. 北京：中國人民大學(xué)出版社, 2011

[4] Moyez Jiwa etc., Can doctors improve the patient experience by rearranging the furniture and equipment in their office? A video recorded simulation [J] Patient Experience Journal, Vol. 6 : Iss. 1, Article 6. 2019

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