對于政策試點(diǎn)，小伙伴們應(yīng)該知道意味著什么，之前寫過《“摸著石頭過河”，中國醫(yī)藥領(lǐng)域 5 大頂級試點(diǎn)政策，你都了解嗎？》，感興趣的可以回去再讀下。

今日，國家醫(yī)保局辦公室發(fā)布《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》，開始推動全國試點(diǎn)，并要求各省組織試點(diǎn)城市申報(bào)材料。

《通知》中顯示，醫(yī)保局的目標(biāo)是，計(jì)劃用1-2年的時(shí)間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。

可以看出，本方案將用區(qū)域總額預(yù)算管理代替之前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制，不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是把項(xiàng)目、病種、床日等付費(fèi)單元轉(zhuǎn)換為一定點(diǎn)數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。

國家層面統(tǒng)一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標(biāo)準(zhǔn)等。試點(diǎn)城市根據(jù)本地?cái)?shù)據(jù)，按照統(tǒng)一病種組合規(guī)則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。

試點(diǎn)城市按照本地區(qū)前3年數(shù)據(jù)進(jìn)行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費(fèi)用測算，確定核心病種的分值。對于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例，按實(shí)際費(fèi)用確定病種分值。確定精神類、康復(fù)類及安寧療護(hù)等住院時(shí)間較長的病例使用床日付費(fèi)。

根據(jù)按病種分值付費(fèi)的特點(diǎn)，完善相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議管理流程。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本年度基金預(yù)算支出的總量，預(yù)撥一定周期資金（原則上為一個(gè)月），并在周期內(nèi)按點(diǎn)數(shù)法結(jié)算。試點(diǎn)城市開展病種費(fèi)用測算，分類匯總病種及費(fèi)用數(shù)據(jù)，根據(jù)各病種平均費(fèi)用等因素計(jì)算分值。試行分值浮動機(jī)制，引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)，區(qū)分不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值，并動態(tài)調(diào)整。

在這個(gè)試點(diǎn)工作中，國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)制定試點(diǎn)工作方案，提出試點(diǎn)城市選擇和監(jiān)測評估標(biāo)準(zhǔn)，完善協(xié)商談判機(jī)制并指導(dǎo)各地開展試點(diǎn)工作。各省級醫(yī)保部門負(fù)責(zé)試點(diǎn)城市的遴選、認(rèn)定、培訓(xùn)、指導(dǎo)及考核等工作。

最終，自2021年3月起，根據(jù)試點(diǎn)地區(qū)技術(shù)準(zhǔn)備和配套政策制訂情況，具備條件的地區(qū)備案后可以先行啟動實(shí)際付費(fèi)；2021年年底前，全部試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。

以下是通知全文，供大家參考：

國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知

醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：

為落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療服務(wù)透明度，提升醫(yī)保基金使用效率，我局制定了《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》（以下簡稱《試點(diǎn)工作方案》）。現(xiàn)將《試點(diǎn)工作方案》印發(fā)給你們，請按照要求組織試點(diǎn)城市申報(bào)材料，于10月20日之前報(bào)送我局醫(yī)藥管理司。

附件：區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案

國家醫(yī)療保障局辦公室

2020年10月14日

附件：

區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案

為落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療服務(wù)透明度，提升醫(yī)保基金使用效率，制定本方案。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，以人民健康為中心，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，更好地依托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)保基金使用績效，提升醫(yī)保精細(xì)化管理服務(wù)水平。

（二）基本原則

堅(jiān)持以人民為中心，把點(diǎn)數(shù)法和區(qū)域總額預(yù)算結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療資源有效利用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。堅(jiān)持透明高效，以客觀數(shù)據(jù)為支撐，充分反映醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。堅(jiān)持尊重醫(yī)療規(guī)律，實(shí)行多元復(fù)合支付方式，實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)療費(fèi)用全覆蓋。堅(jiān)持動態(tài)維護(hù)，多方溝通協(xié)商，完善病種組合目錄、病種分值等動態(tài)維護(hù)機(jī)制。

（三）試點(diǎn)目標(biāo)

用1-2年的時(shí)間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。建立起現(xiàn)代化的數(shù)據(jù)治理機(jī)制，形成數(shù)據(jù)采集、存儲、使用的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。逐步建立以病種為基本單元，以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)體系，完善醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通談判機(jī)制。加強(qiáng)基于病種的量化評估，使醫(yī)療行為可量化、可比較。形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)，為下一步在更大范圍推廣打好基礎(chǔ)。

二、試點(diǎn)范圍和要求

以地級市統(tǒng)籌區(qū)為單位。試點(diǎn)城市應(yīng)符合以下條件：當(dāng)?shù)卣叨戎匾暫椭С衷圏c(diǎn)工作，有較強(qiáng)的參與基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)方式改革意愿或已開展病種分值付費(fèi)工作；試點(diǎn)工作對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋；醫(yī)保部門有能力承擔(dān)國家試點(diǎn)任務(wù)，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進(jìn)試點(diǎn)；試點(diǎn)城市已做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，近年來收支基本平衡；醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)具備較強(qiáng)的組織能力和管理服務(wù)能力，具備使用疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)保結(jié)算清單等全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)條件。

三、組織管理

國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)制定試點(diǎn)工作方案，提出試點(diǎn)城市選擇和監(jiān)測評估標(biāo)準(zhǔn)，完善協(xié)商談判機(jī)制并指導(dǎo)各地開展試點(diǎn)工作。

省級醫(yī)保部門負(fù)責(zé)試點(diǎn)城市的遴選、認(rèn)定、培訓(xùn)、指導(dǎo)及考核等工作。

首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院受國家醫(yī)保局委托，組織專家成立技術(shù)指導(dǎo)組，協(xié)助我局制定按病種分值付費(fèi)技術(shù)規(guī)范、分組方案和管理辦法，為各地醫(yī)保部門開展試點(diǎn)工作提供技術(shù)支持。

四、試點(diǎn)內(nèi)容

（一）實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算管理

統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，并綜合考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)的情況下，統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、參保人醫(yī)療消費(fèi)行為、總額增長率等因素，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制，合理確定醫(yī)保總額預(yù)算指標(biāo)。不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是把項(xiàng)目、病種、床日等付費(fèi)單元轉(zhuǎn)換為一定點(diǎn)數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。

（二）實(shí)現(xiàn)住院病例全覆蓋

國家層面統(tǒng)一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標(biāo)準(zhǔn)等。試點(diǎn)城市根據(jù)本地?cái)?shù)據(jù)，按照統(tǒng)一病種組合規(guī)則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。試點(diǎn)城市按照本地區(qū)前3年數(shù)據(jù)進(jìn)行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費(fèi)用測算，確定核心病種的分值。對于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例，按實(shí)際費(fèi)用確定病種分值。確定精神類、康復(fù)類及安寧療護(hù)等住院時(shí)間較長的病例使用床日付費(fèi)。

（三）制定配套的結(jié)算方式

根據(jù)按病種分值付費(fèi)的特點(diǎn)，完善相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議管理流程。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本年度基金預(yù)算支出的總量，預(yù)撥一定周期資金（原則上為一個(gè)月），并在周期內(nèi)按點(diǎn)數(shù)法結(jié)算。試點(diǎn)城市開展病種費(fèi)用測算，分類匯總病種及費(fèi)用數(shù)據(jù)，根據(jù)各病種平均費(fèi)用等因素計(jì)算分值。試行分值浮動機(jī)制，引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)，區(qū)分不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值，并動態(tài)調(diào)整。對適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標(biāo)準(zhǔn)在不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保持一致。年底對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展績效考核，按照協(xié)議約定將績效考核與年終清算掛鉤。

（四）打造數(shù)據(jù)中心

在具備使用全國統(tǒng)一的相關(guān)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)上，開展醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)表等的質(zhì)量控制工作。加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理能力建設(shè)，制定數(shù)據(jù)填寫、采集、傳輸、儲存、使用等有關(guān)管理辦法。開展醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護(hù)、編碼映射和有關(guān)接口改造等工作，為醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保管理精細(xì)化打下基礎(chǔ)。

（五）加強(qiáng)配套監(jiān)管措施

針對病種分值付費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，制定有關(guān)監(jiān)管指標(biāo)，實(shí)行基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)管。加強(qiáng)基于病種的量化評估，促進(jìn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)透明化，避免高套編碼、沖點(diǎn)數(shù)等行為。加強(qiáng)重點(diǎn)病種監(jiān)測，確保醫(yī)療質(zhì)量。

（六）完善協(xié)議管理

由試點(diǎn)地區(qū)規(guī)范本地的協(xié)議文本，完善按病種分值付費(fèi)相關(guān)內(nèi)容，對總額預(yù)算、數(shù)據(jù)報(bào)送、分組、結(jié)算等予以具體規(guī)定，強(qiáng)化醫(yī)療行為、服務(wù)效率等內(nèi)容。明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等權(quán)責(zé)關(guān)系，落實(shí)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制度。

（七）加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)能力建設(shè)

成立包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及大學(xué)、科研機(jī)構(gòu)人員等組建的專家隊(duì)伍。形成以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的按病種分值付費(fèi)和績效管理體系。探索將門診按人頭、按項(xiàng)目，緊密型醫(yī)共體總額付費(fèi)轉(zhuǎn)化為點(diǎn)數(shù)，并與住院服務(wù)點(diǎn)數(shù)形成可比關(guān)系，實(shí)現(xiàn)全區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算。

五、實(shí)施步驟

（一）報(bào)名階段

2020年10月中旬前，各省（區(qū)、市）醫(yī)保局參考試點(diǎn)城市的條件，選擇符合條件的城市，形成申請報(bào)告報(bào)送到國家醫(yī)保局。

（二）準(zhǔn)備階段

2020年10月底前，國家醫(yī)保局評估并確定試點(diǎn)城市名單。初步完成國家病種組合目錄框架及相關(guān)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)。

2020年10-11月，各試點(diǎn)城市報(bào)送歷史數(shù)據(jù)，由國家醫(yī)保局統(tǒng)一組織使用試點(diǎn)城市數(shù)據(jù)形成本地化的病種分組。開展國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，指導(dǎo)試點(diǎn)城市掌握病種組合、分值付費(fèi)的基本原理和方法，完善病種分值付費(fèi)國家試點(diǎn)的配套文件。結(jié)合全國醫(yī)保信息平臺建設(shè)，按照最新技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，由各試點(diǎn)城市完善與試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息接口改造，實(shí)時(shí)采集所需數(shù)據(jù)。

（三）付費(fèi)階段

2020年12月，各試點(diǎn)城市使用實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)和本地化的分組方案實(shí)行預(yù)分組，做好付費(fèi)技術(shù)準(zhǔn)備工作。

自2021年3月起，根據(jù)試點(diǎn)地區(qū)技術(shù)準(zhǔn)備和配套政策制訂情況，具備條件的地區(qū)備案后可以先行啟動實(shí)際付費(fèi)；2021年年底前，全部試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。

六、試點(diǎn)保障機(jī)制

（一）組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制

各試點(diǎn)城市醫(yī)保部門主要負(fù)責(zé)同志要牽頭成立試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，指定專人負(fù)責(zé)試點(diǎn)工作，組織技術(shù)專家隊(duì)伍，全面落實(shí)試點(diǎn)任務(wù)和要求。各試點(diǎn)城市要充分調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商機(jī)制，確保試點(diǎn)順利進(jìn)行。

（二）定期報(bào)告機(jī)制

由試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保部門定期總結(jié)工作進(jìn)展及成效，形成階段性報(bào)告，按規(guī)定時(shí)間上報(bào)國家醫(yī)保局（另行通知），包括地方病種組合目錄動態(tài)維護(hù)和分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測算等基礎(chǔ)準(zhǔn)備工作進(jìn)展，以及具體的組織實(shí)施情況、開展效果等。

（三）監(jiān)測評估機(jī)制

由國家醫(yī)保局組織專家開展跟蹤評價(jià)，對試點(diǎn)地區(qū)按病種分值付費(fèi)工作進(jìn)展、醫(yī)保基金運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)測，對醫(yī)保精細(xì)化管理能力和服務(wù)水平提升、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變、參保人受益等付費(fèi)實(shí)施效果進(jìn)行階段評估。

（四）學(xué)習(xí)交流機(jī)制

加強(qiáng)試點(diǎn)地區(qū)間交流學(xué)習(xí)，及時(shí)總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)做法，形成典型案例，將先進(jìn)地區(qū)主要做法、階段性成果、配套政策規(guī)定等進(jìn)行宣傳推廣，帶動試點(diǎn)進(jìn)展。

（五）宣傳引導(dǎo)機(jī)制

積極做好組織宣傳，確保試點(diǎn)城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、行政部門、參保群眾充分了解和理解支付方式改革在提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務(wù)可及性、提高醫(yī)務(wù)人員積極性方面的重要作用，為試點(diǎn)工作營造良好輿論氛圍。

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