11月11日，陜西省醫(yī)療保障局印發(fā)了一份關(guān)于進(jìn)一步做好公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配送工作的通知（陜醫(yī)保發(fā)〔2020〕59號(hào)），在陜西基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中引發(fā)了廣泛關(guān)注，幾乎一致的聲音是：終于，三統(tǒng)一被廢了。

作者｜徐毓才

來源｜看醫(yī)界（ID：vistamed）

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11月11日，陜西省醫(yī)療保障局印發(fā)了一份關(guān)于進(jìn)一步做好公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配送工作的通知（陜醫(yī)保發(fā)〔2020〕59號(hào)），在陜西基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中引發(fā)了廣泛關(guān)注，幾乎一致的聲音是：終于，三統(tǒng)一被廢了。

文件做出了哪些規(guī)定？

開放省藥械采購(gòu)平臺(tái)藥品配送企業(yè)信息庫(kù)，接收具有藥品配送資質(zhì)的配送企業(yè)入庫(kù)，供藥品生產(chǎn)企業(yè)選擇確定配送關(guān)系；藥品生產(chǎn)企業(yè)自主選擇配送企業(yè)，允許配送企業(yè)為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送不同企業(yè)生產(chǎn)的藥品，政府行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得指定配送企業(yè)；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)原與配送企業(yè)通過招標(biāo)等方式確定的配送關(guān)系，在供需協(xié)議（合同）未到期前，仍保持原配送關(guān)系。藥品生產(chǎn)企業(yè)根據(jù)業(yè)務(wù)需要可于配送企業(yè)確定新的配送關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕……

三統(tǒng)一是什么？

三統(tǒng)一即統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一配送和零差率銷售，是陜西省為落實(shí)國(guó)家基本藥物制度出臺(tái)的落地措施。

2009年8月18日，衛(wèi)生部等九部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》的通知（衛(wèi)藥政發(fā)〔2009〕78號(hào)）。實(shí)施意見指出，建立國(guó)家基本藥物制度的主要目的是為保障群眾基本用藥，減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。所謂基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其使用的基本藥物，由省級(jí)人民政府指定以政府為主導(dǎo)的藥品集中采購(gòu)相關(guān)機(jī)構(gòu)按《招標(biāo)投標(biāo)法》和《政府采購(gòu)法》的有關(guān)規(guī)定，實(shí)行省級(jí)集中網(wǎng)上公開招標(biāo)采購(gòu)。由招標(biāo)選擇的藥品生產(chǎn)企業(yè)、具有現(xiàn)代物流能力的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)或具備條件的其他企業(yè)統(tǒng)一配送。

這一規(guī)定成為“三統(tǒng)一”政策的基本依據(jù)。

按照這一政策邏輯，三統(tǒng)一在具體實(shí)施過程中被解讀為：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能使用目錄內(nèi)藥品，只能由政府指定的一家配送企業(yè)配送，只能采購(gòu)使用中標(biāo)藥品，只能以中標(biāo)價(jià)格采購(gòu)藥品（不能議價(jià)）。

此后，陜西高層進(jìn)入強(qiáng)力推動(dòng)“三統(tǒng)一”政策落地實(shí)施的攻堅(jiān)期。主導(dǎo)者也明確表示，自己的主要精力都用在了“三統(tǒng)一”上。

然而，這一政策推行的“并發(fā)癥”隨之而來。

首先是配送難以到位。由于每縣所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能由一家企業(yè)配送，配送能力捉襟見肘，配送不及時(shí)問題立馬凸顯。其次是藥品不夠用，滿足不了臨床需求。第三是藥品短缺嚴(yán)重，特別是低價(jià)藥斷供。第四回扣現(xiàn)象持續(xù)蔓延。

2012年5月不得不改進(jìn)，允許各縣在國(guó)家基藥目錄與省增補(bǔ)目錄基礎(chǔ)上自主確定增加不超過50種“基本藥物補(bǔ)充目錄”。9月，《關(guān)于完善縣域藥品“三統(tǒng)一”配送管理的通知》，允許每一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市上推薦的配送企業(yè)中遴選共計(jì)不超過5家配送企業(yè)作為醫(yī)院的配送企業(yè)。

2014年4月，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等八部委印發(fā)《關(guān)于做好常用低價(jià)藥品供應(yīng)保障工作的意見》開始著力解決低價(jià)藥斷供問題。2014年9月，印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作的意見》，允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除基本藥物外，還可從醫(yī)保或新農(nóng)合藥品報(bào)銷目錄中，配備使用一定數(shù)量或比例的非基本藥品，落實(shí)零差率銷售。陜衛(wèi)藥政發(fā)〔2014〕337號(hào)文件《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作的通知》：鎮(zhèn)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以使用一部分非基藥（村不超過20%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不超過30%），二次議價(jià)被允許。

2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，要求合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用藥品品種和數(shù)量，加強(qiáng)二級(jí)以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥銜接，滿足患者需求，這為2017年各地陸續(xù)放開基層用藥提供了政策依據(jù)。

這一系列政策的“變臉”實(shí)際上已經(jīng)撕破了三統(tǒng)一政策的臉面。

文件出臺(tái)的依據(jù)是什么？

這次陜西省醫(yī)保局出臺(tái)政策，有兩個(gè)文件依據(jù)，一個(gè)是國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案的通知（國(guó)辦發(fā)〔2019〕2號(hào)），通知要求，試點(diǎn)地區(qū)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度藥品總用量的60%—70%估算采購(gòu)總量，進(jìn)行帶量采購(gòu)，量?jī)r(jià)掛鉤、以量換價(jià)。剩余用量，各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍可采購(gòu)省級(jí)藥品集中采購(gòu)的其他價(jià)格適宜的掛網(wǎng)品種。

另一個(gè)是國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)關(guān)于以藥品集中采購(gòu)和使用為突破口進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革若干政策措施的通知（國(guó)醫(yī)改發(fā)〔2019〕3號(hào)），文件要求推動(dòng)構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一開放的藥品生產(chǎn)流通市場(chǎng)格局。打破醫(yī)藥產(chǎn)品市場(chǎng)分割、地方保護(hù)，推動(dòng)藥品生產(chǎn)與流通企業(yè)跨地區(qū)、跨所有制兼并重組。各地在藥品采購(gòu)中不得限定經(jīng)營(yíng)、購(gòu)買、使用特定生產(chǎn)配送企業(yè)提供的商品和服務(wù)，不得限制外地生產(chǎn)配送企業(yè)進(jìn)入本地市場(chǎng)，不得排斥、限制或者強(qiáng)制外地生產(chǎn)配送企業(yè)在本地投資或者設(shè)立分支機(jī)構(gòu)，不得違法給予特定生產(chǎn)配送企業(yè)優(yōu)惠政策。這實(shí)際上就是說，之前政府限定某些具有藥品經(jīng)營(yíng)資格的企業(yè)不能在某一地區(qū)配送的行為已經(jīng)不合時(shí)宜。而所謂的“統(tǒng)一配送”已經(jīng)玩完了，被廢了。

改革糾偏至關(guān)重要

醫(yī)改以來，包括如“三統(tǒng)一”一樣的推進(jìn)基藥制度落地實(shí)施的某些改革舉措，帶給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的記憶是深刻的，影響是深遠(yuǎn)的。如今，依然存在限定基層用藥的思路實(shí)際上與強(qiáng)基層、推進(jìn)分級(jí)診療制度的初衷是不相一致的。今次陜西省醫(yī)保局提出“做好公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配送工作”，盡管沒有明確“改革”二字，實(shí)際上才是糾偏的重大舉措，因此不但贏得了藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的贊同，也贏得了廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的贊同，相信一定會(huì)給老百姓帶來益處。然而，醫(yī)保目錄仍然對(duì)基層用藥做了很多限制，期待松綁。聽說又要重修基藥目錄，不知道能不能帶給基層好消息？

2013年3月陳竺卸任衛(wèi)生部部長(zhǎng)，臨近離職，有一名相熟的醫(yī)界前輩問他，“醫(yī)改像不像在打一場(chǎng)曠日持久的戰(zhàn)爭(zhēng)？”陳竺搖搖頭說醫(yī)改不是戰(zhàn)爭(zhēng)，前輩問為什么，這位科學(xué)家回答道：“因?yàn)閼?zhàn)爭(zhēng)總有結(jié)束的那天。”而醫(yī)改永遠(yuǎn)在路上。（本文為《看醫(yī)界》發(fā)布，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)，并在文章開頭注明作者和來源。）