第二輪醫(yī)保飛檢來了，一批醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)⒀┥霞铀?/span>

作者｜徐毓才

來源｜看醫(yī)界（ID：vistamed）

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11月15日，國家醫(yī)保局在濟(jì)南舉行2020年度第二批基金監(jiān)管飛行檢查山東啟動(dòng)會(huì)。這是繼今年6月國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)健委專門下發(fā)通知，在全國啟動(dòng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專項(xiàng)治理后，兩部委再一次部署開展覆蓋全國的飛行檢查。

想必醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保飛行檢查的記憶還是挺深刻的。顯然，對于全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)，目前接續(xù)開展的醫(yī)保飛檢或是雪上加霜，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)這個(gè)冬天不好過，而不少民營醫(yī)院也許難以撐過這個(gè)冬季。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多難？

醫(yī)保飛檢似“臺(tái)風(fēng)”。據(jù)國家醫(yī)保局日前對十三屆全國人大三次會(huì)議第1319號(hào)建議的答復(fù)，2019年國家醫(yī)保局共派出69個(gè)飛行檢查組赴全國30個(gè)省份對177個(gè)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展實(shí)地稽核檢查和約談，查出涉嫌違規(guī)資金22.32億元。截至2019年12月底，全國醫(yī)保飛檢共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室）81.5萬家（占全部定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的99%），處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)26.4萬家（占實(shí)際檢查機(jī)構(gòu)的32.4%）、個(gè)人3.36萬人。

疫情導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量銳減。據(jù)8月21日，國家衛(wèi)健委發(fā)布的2020年1-6月全國醫(yī)療服務(wù)情況顯示，總診療人次32.7億人次，同比下降21.6%。其中醫(yī)院14.3億人次，同比下降21.4%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)17.2億人次，同比下降21.8%。出院人數(shù)1.06億人次，同比下降16.6%，其中醫(yī)院8442.2萬人，同比下降15.8%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)0.17億人次，同比下降20.4%。病床使用率，醫(yī)院為68.4%，同比下降17.5個(gè)百分點(diǎn)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為42.5%，同比下降11.1個(gè)百分點(diǎn)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為51.4%，同比下降11.6個(gè)百分點(diǎn)。

疫情防控導(dǎo)致成本加大。隨著業(yè)務(wù)量大幅度下降，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入也隨之下降，但由于疫情防控形勢的需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不加大預(yù)檢分診、發(fā)熱篩查、清潔消毒、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等疫情防控投入，在收入減少支出增加的殘酷現(xiàn)實(shí)面前，眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存出現(xiàn)空前危機(jī)，醫(yī)務(wù)人員收入銳減，醫(yī)院正在負(fù)債前行，一大批民營醫(yī)院逼迫關(guān)門歇業(yè)。

第二輪飛檢劍指三個(gè)方面

從山東、北京等地已啟動(dòng)飛檢地區(qū)所傳遞出來的信息來看，第二輪醫(yī)保基金大檢查主要針對三個(gè)方面：

一是醫(yī)院醫(yī)保管理問題。重點(diǎn)抽查大型醫(yī)院是否建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，設(shè)立專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；是否按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；是否拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

二是一般違規(guī)違法問題。如分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥等醫(yī)藥服務(wù)；如重復(fù)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；串換藥品和服務(wù)設(shè)施；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金等。

三是嚴(yán)重欺詐騙保問題。諸如誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等。

針對本輪飛檢，筆者給醫(yī)療機(jī)構(gòu)三點(diǎn)建議

一是醫(yī)保現(xiàn)在勢頭正猛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極配合，對存在問題拿出充分的政策依據(jù)，特別是不同階段政府當(dāng)時(shí)主管部門出臺(tái)的政策，用證據(jù)說話，避免正面沖突，盡管一些基層醫(yī)保部門派出的檢查組并不非常專業(yè)。

二是要認(rèn)真學(xué)習(xí)國家醫(yī)保政策，運(yùn)用政策賦予的權(quán)力與醫(yī)保部門就醫(yī)保方案制定、政策調(diào)整進(jìn)行前期溝通，爭取醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有的權(quán)力。

三是要分類處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題。從本次檢查三個(gè)重點(diǎn)看，醫(yī)院醫(yī)保管理問題和一般違規(guī)違法問題要虛心接受，認(rèn)真整改，持續(xù)改進(jìn)，不斷完善。而欺詐騙保問題，實(shí)際上是違法犯罪問題，必須堅(jiān)決杜絕，必須實(shí)行零容忍。

最后也希望醫(yī)保部門及其飛行檢查組能提高政策水平和專業(yè)能力，堅(jiān)持公平公正，本著進(jìn)一步引導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，全面促進(jìn)醫(yī)保基金安全高效合理使用的宗旨，而不能只為了刷存在感或者只為了罰款，切實(shí)把飛行檢查的初心牢記在心。（本文為《看醫(yī)界》發(fā)布，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)，并在文章開頭注明作者和來源。）