作為改革的主力，醫院、醫生的實際利益必將面臨重大調整，是積極主動變革還是消極等待觀望，這是一個不得不直面的重大問題。

作者｜徐毓才

來源｜看醫界（ID：vistamed）

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自2018年國家醫療保障局組建以來，醫保改革明顯加速。最近，藥品集采第三輪結束，耗材集采啟動，心臟支架開標，骨科內固定材料在路上。30個城市DRGs試點即將啟動實際付費，71個城市的DIP試點腳跟腳又來了，從計劃看，2021年3月開啟，年底前試點城市全部到位，推進速度那是相當的快。

作為改革的主力，醫院、醫生的實際利益必將面臨重大調整，是積極主動變革還是消極等待觀望，這是一個不得不直面的重大問題。

據聽說，還有醫生認為“DRGS和DIP就是一個笑話”。基于此，筆者今天就和大家聊聊藥品耗材帶量采購與醫保支付制度改革到底是不是“笑話”。

為什么要搞醫改？

11年前，中發6號文件印發了新醫改方案。方案提出，我國醫藥衛生事業發展水平與經濟社會協調發展要求和人民群眾健康需求不適應的矛盾還比較突出。城鄉和區域醫療衛生事業發展不平衡，資源配置不合理，公共衛生和農村、社區醫療衛生工作比較薄弱，醫療保障制度不健全，藥品生產流通秩序不規范，醫院管理體制和運行機制不完善，政府衛生投入不足，醫藥費用上漲過快，人民群眾反映比較強烈。因此確立新醫改的基本目標就是強基層、?；?、建機制，解決群眾看病就醫問題。

然而，解決問題總得找到一個突破口。

醫改之初，提出了五項近期目標任務，希望能夠在短期內有所“成就”給改革注入信心和動力。

2016年8月，全國衛生健康大會提出建立五項基本醫療衛生制度，即分級診療制度、現代醫院管理制度、全民醫保制度、藥品供應保障制度和綜合監管制度。

2019年6月國家主管醫改的領導指出，當前整個醫改立柱架梁的任務已基本完善，目前要在體制機制上發力突破，在鞏固改革成果上抓落實、下功夫，在推進宣傳上加大力度，在提升群眾獲得感上出實招。

由此可見，醫改10年結果并不很令群眾滿意。

從三明到全國的“三醫聯動”

說起三明，他們最開始并不是國家確定的醫改試點地區，所以按理說并沒有吃螃蟹的責任、義務和壓力。說起他們的醫改，確實也是由于城鎮職工醫保基金面臨入不敷出的崩盤風險，財政無力兜底，2012年基金欠付全市22家公立醫院醫藥費達1748.64萬元，不得已而為之，是被逼出來的醫改。

他們的做法就四步：一是建機制，二是降藥價，三是提服務，四是改薪酬。所謂建機制，就是打破部門利益藩籬，將醫療服務、醫療保障、醫藥供給三醫職責整合到市醫改領導小組，黨委充分授權，由一位市領導主管。

同時，成立了市醫療保障基金管理中心，實現“三保合一”，將全市所有醫保定點醫療機構的藥品均由該中心負責采購與費用結算，醫院只管“點菜”，不管“買單”，徹底切斷醫院與藥品（耗材）供應商之間的資金往來。

所謂降藥價，就是在省級藥品集中采購的基礎上實行二次議價，進一步壓縮藥品的利益空間，將騰出來的空間用于調整醫療服務價格，按照小步快跑的辦法，一有空間就調整，順利實現了醫院收入結構的調整，與此同時，通過該中心實施重點藥品監控，規范醫療行為，抑制過度醫療，使醫保在“三醫聯動”中發揮了關鍵的杠桿作用。

所謂改薪酬，就是在此基礎上，打出“改革醫務人員人事薪酬制度、建立現代醫院管理體系、優化醫療資源合理配置”等組合拳。最終實現了醫保基金扭虧為盈，藥品招采趨于合理，過度醫療受到遏制。

三明醫改這些探索被總結為“三醫聯動”，用國字號文件的說法就是：三明市按照騰籠換鳥的思路和騰空間、調結構、保銜接的路徑，深化“三醫”聯動改革，實行藥品耗材聯合限價采購，按照總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位的原則，將騰出的空間在確保群眾受益的基礎上，重點用于及時相應調整醫療服務價格，建立動態調整機制，優化醫院收入結構，建立公益性運行新機制。

2015年4月29日，全國深化醫藥衛生體制改革工作電視電話會議召開，中共中央政治局常委、國務院總理李克強作出重要批示，批示指出：2015年，面對艱巨繁重的改革任務，要牢牢把握保基本、強基層、建機制的基本原則，以公平可及、群眾受益為出發點和立足點，堅持醫保、醫藥、醫療‘三醫聯動’，用改革的辦法在破除以藥養醫、完善醫保支付制度、發展社會辦醫、開展分級診療等方面邁出更大步伐，在縣級公立醫院綜合改革、實施城鄉居民大病保險制度等方面實現更大突破，在方便群眾就醫、減輕看病用藥負擔上取得更大實效，不斷提高醫療衛生水平，滿足人民群眾的健康需求。

這是國家層面上第一次正式提出醫保、醫藥、醫療“三醫聯動”。

說是“三醫聯動”，其核心還在于醫保，因為醫保對醫療、醫藥資源合理配置與科學使用具有核心杠桿作用?！搬t改就是改醫?！?，既是世界發達國家醫療衛生改革的主要經驗，也是當下我國全面深化醫改急需解決的癥結。而醫保改革的核心就是支付制度改革，這一點也是三明醫改給予中國醫改的最大貢獻。

2019年11月，國務院醫改辦印發關于進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知，對福建省和三明市深化醫改的主要經驗總結為六條，其中第二條就是深化醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動改革。

為什么要成立國家醫保局？

按照國務院機構改革方案，國家醫保局就是為了統籌推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革而誕生的。其官網明確指出：為完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度，不斷提高醫療保障水平，確保醫保資金合理使用、安全可控，統籌推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，更好保障病有所醫，國務院機構改革方案提出，將人力資源和社會保障部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責，國家衛生和計劃生育委員會的新型農村合作醫療職責，國家發展和改革委員會的藥品和醫療服務價格管理職責，民政部的醫療救助職責整合，組建國家醫療保障局，作為國務院直屬機構。

而這一步棋與三明醫改的實踐何其相似？這也印證了為什么三明醫改操盤手詹積富在就任福建省醫療保障局首任局長不久就辭去職務轉回三明的原因，他曾說，國家醫保局的設立，標志著他的使命就完成了。

帶量采購要解決什么問題？

表面看是降低藥價，擠干藥品耗材中間的水分，深層次的目標是改變醫療服務行為實現“三個回歸”。

帶量采購，就是在招標公告中，公示所需的采購量，投標過程中，除了要考慮價格，還要考慮你能否承擔起相應的生產能量。

2018年11月14日，中央全面深化改革委員會第五次會議審議通過《國家組織藥品集中采購試點方案》，明確了國家組織、聯盟采購、平臺操作的總體思路。

2018年11月15日，經中央全面深化改革委員會同意，國家組織藥品集中采購試點，試點地區范圍為北京、天津、上海、重慶和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安11個城市，這就是引起業界地震的4+7帶量采購。

2019年12月10日，國家醫保局印發《關于做好當前藥品價格管理工作的意見》，明確深化藥品集中帶量采購制度改革，堅持“帶量采購、量價掛鉤、招采合一”的方向，促使藥品價格回歸合理水平。

2020年3月3日，上海市醫藥集中招標采購事務管理所正式發布《關于開展第二批全國藥品集中采購上海地區中選藥品掛網工作的通知》，開啟我國第二批國家帶量采購中選藥品落地執行的序幕。

按照官方正規的說法，國家集采即帶量采購試點取得了預期成效，總體概括起來就是探索“兩個機制”、實現“四個效應”。

探索兩個機制即：一是充分發揮市場作用，加強政府引導，完善藥價形成機制；二是通過帶量采購、量價掛鉤，實現原研藥和仿制藥充分競爭，完善藥品集中采購機制。

實現四個效應，即：一是藥品降價提質。通過促進競爭，推動藥品降價和仿制藥替代，通過量價掛鉤、及時回款降低醫藥企業銷售費用和財務成本，進一步降低藥品價格。通過設定質量門檻，帶量采購，擴大市場份額，提升群眾用藥整體層次。兩者相結合，實現讓人民群眾用更低廉的價格用上質量高效的藥品。

二是藥品行業轉型升級。通過設定質量標準和帶量采購，推動醫藥企業結構和產品結構升級；通過量價掛鉤、保證使用、及時回款，規范了流通秩序、凈化了行業生態；通過區域聯動，推動藥品配送企業規?；?、集約化和現代化；允許通過一致性評價的仿制藥與原研藥公平競爭，促進一致性評價工作。

三是公立醫院深化改革。通過擠掉藥品銷售費用、改變“帶金銷售”模式，凈化醫務人員行醫環境，促進合理用藥；通過降價和替代效應，降低藥品費用，騰挪費用空間，為深化公立醫院改革創造條件。

四是醫療保障減負增效。通過上述效應，減輕群眾醫藥費用負擔，提高了醫保資金使用效率，同時也為擴大醫療保障范圍、提升老百姓的保障水平創造了條件。

醫保重拳：一手降藥耗價格，一手改支付方式

為了改變舊有的體制機制，醫改進行了10多年的探索。實踐得出的經驗是“三醫聯動”是關鍵，醫保是杠桿，藥品耗材集采是抓手是突破口，但能不能真正發揮作用最終取決于帶量采購降低的藥品耗材價格能不能惠及醫務人員，最終惠及患者。而要實現這一目標，集采降價并不是目的，因此醫保支付制度改革才是核心是關鍵。

2017年6月，國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，要求全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。指導意見同時認為，醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。新一輪醫改以來，醫保對醫療服務供需雙方特別是對供方的引導制約作用尚未得到有效發揮。

指導意見還要求，健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制。建立健全醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫療機構自我管理的積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。

根據文件精神，國家醫保局于2018年12月發文開展按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）試點城市申報，2019年5月確定在30個統籌地區開展DRG試點。2020年10月19日，國家醫保局印發區域點數法總額預算和按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet,DIP）試點工作方案。11月4日，國家醫保局在各地申報基礎上確定71個統籌地區開展區域點數法總額預算和按病種分值付費試點。

2020年10月29日，中國共產黨第十九屆中央委員會第五次全體會議審議通過的《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標的建議》明確指出，重點領域關鍵環節改革任務仍然艱巨，在深化醫改方明確指出，要繼續推進國家組織藥品和耗材集中采購使用改革。

醫療機構、醫務人員要與醫保同心

由此可見，醫保支付制度改革目標是明確而堅定的，方向是清晰而不會改變的。也許當下醫保改革所采取的這些看似“激進”實則“管用”的重拳，也許才是有可能起到打破僵局的務實之舉，才是真正能夠實現取消以藥養醫，拔亂反正，讓中國醫療界真正走上以醫療服務獲取高收入之路的有力舉措。

作為醫療機構和醫務人員只有與改革同心、同向、同力，積極主動參與改革、轉變觀念、規范診療，在政策正向激勵和約束機制下謀求自身生存與發展，也許才是唯一正確的選擇。

最后，提醒醫療圈的朋友們幾句話：

1.灰色收入不合法，集采就是要斷了這個念想，凡仍有這種想法的人，趁早收拾起；

2.醫保支付制度改革，是早改改好早受益，最明智的做法是積極主動求變，在大政策下設計出新的薪酬體系；

3.取得陽光合法收入，在公立醫院做醫生可能會隨著改革的深入而明顯提高并緩慢增加，但要達到理想的目標或之前包括灰色收入的水平幾乎不可能，不要想太多；

4.要取得理想的收入、要有尊嚴的從醫，首先要練就絕技和把病人當病人，讓病人愿意為你的服務埋單，一個不承認醫療是服務的人估計就別想獲得理想的高收入了，國家不會給，病人更不會給。（本文為《看醫界》發布，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）