見到三甲醫院不愿接收的病人這種情況，有人說三甲醫院缺少醫學人文，有人說患者家屬沒有找對機構。如何處理這類情況，也是對醫院管理、醫保決策方面的一個考驗。

作者｜碼萬祺

來源｜看醫界（ID：vistamed）

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從三甲醫院不愿接收的病人說起

多年來，因住院平均花費不高、住院時間長，癌癥晚期病人以及其他走到人生盡頭、只需支持性治療和日常護理的人們，一向是三甲醫院最不愿接受的病人。據報道，這些病人的住院日是醫院按照醫保所付的費用倒推的，一般會控制在7-10天。

前幾年，醫保支付采取總額控費制度，一旦醫院收治病人過多、醫療費用過多，尤其是在年底有可能超出全年費用指標時，醫院就更容易推諉這些病人。2018年，廣東省開始推行按病種分值付費醫保支付制度，客觀上降低了推諉病人的可能。

按照廣州市醫保規定，胰腺癌治療一次住院期總費用據診斷不同約為：積極治療有手術3-5萬；化療2萬左右；支持性治療1-2萬。按照《廣州市社會保險定點醫療機構履行服務協議情況年度考核項目與評分標準（2020年度）》三級醫院住院醫療費用的年度總體自費率應控制在15%以內。

為什么不能以自費身份繼續住院？熟悉廣州醫保的業內人士分析有兩種情況：“如果醫院認為達到出院標準，但患者不肯走非要繼續住。如果患者自費，不使用醫保基金，不屬于醫保部門管轄范圍；如果醫院認為沒達到出院標準，但要求患者轉為自費，就違規了，醫保部門會對此進行查處。”

見到三甲醫院不愿接收的病人這種情況，有人說三甲醫院缺少醫學人文，有人說患者家屬沒有找對機構。如何處理這類情況，也是對醫院管理、醫保決策方面的一個考驗。

醫政管理應對合理醫療費用松綁

一般來說，三甲醫院主要功能是集中、有效救治重病、難治患者。對于支持性治療或安寧療護，宜由其他具備資質、能力的專業醫療衛生機構提供服務。但是，假如患者、家屬執意選擇三甲醫院繼續住院，或者三甲醫院及其分院有意愿安排住院？該當何論？

我們認為，當患者、家屬執意選擇三甲醫院繼續住院時，三甲醫院如有合理原因且選擇書面拒絕，醫院的決定權利應予保障。當三甲醫院及其分院有意愿安排住院，醫政管理部門應考慮不計算平均住院日，但醫院必須保證床位資源分配的公平性，回應質疑。

除此以外，相關醫院還必須保證不因此侵害醫保基金的權益。包括三甲醫院及其分院在內，應順應剛需，鼓勵所有具備資質、能力的專業醫療衛生機構開展支持性治療。

醫保政策在確定待遇水平、支付標準以后，應該同情以自費身份繼續住院的支持性治療。

因此，類如“三級醫院住院醫療費用的年度總體自費率應控制在15%以內”的規定，應考慮將一些特殊病情、特殊病程刨除在外，避開極端情況下的醫患剛需。這也是醫保精細化管理的一種體現。嚴格來說，醫保、醫政管理應該對合理醫療行為、費用松松綁。

門診行為也要精細化管理

上面一直在說支持性治療相關的住院，住院行為是要管嚴、管精細，那么，門診行為也是要管的。我們認為，一是管理門診行為，比管理住院行為甚至更重要，不容得馬虎和懈怠。二是管理門診行為，必要用巧，適用的支付方式、醫藥合理分開都能起到一些幫助。

比如醫藥合理分開：我們發現大處方為什么發生？在醫保對部分藥品報銷比例較高的情況下，很多是患者抹不開面子導致的，應該強調患者利用對大處方的知情選擇權。首先在院內實現“醫藥分開”，允許患者在購藥結算時選擇買處方中每項藥品的一部分用量。

其次在院端、院外實現“醫藥分開”。我們認為，立即將“醫藥分開”與“處方外流”劃等號也不適宜。因為結合我國醫藥市場現狀、價格調控機制，雖然醫院不是藥店，但醫院又充當藥品價格穩定器，目前還應考慮保留患者選擇從醫院購藥的選擇權，逐步過渡。

再次應強調患者憑處方既可以醫院購藥，又可以社會購藥。這樣非常寬松的處方映射關系，就使帶金銷售失去了銷售利益在狹隘范圍內依次傳遞的基礎。應強調同一藥品的院外售價與院端售價盡量保持一致或適當加成，以此作為優先開展“處方外流”的前提條件。

醫保支付方式改革四點提醒

下面我們繼續說說住院、門診方面的一個大是大非。那就是：醫保支付方式不能干預待遇，為實現待遇落實，要不斷糾偏支付方式造成的意外影響。

第一，醫保總額預算是基礎，其他多元支付方式對醫療服務量有何牽引趨勢，值得重視。人均、次均費用要辯證看。

第二，DRGs、DIP等按病種付費可能導致分解住院、怎么解決？一是對特殊病種、特殊病情采取超期按床日付費的方式，做好不同支付方式之間的靈活、合理銜接；二是對頻繁更換不同醫院、社會性住院的非必要、合理住院采取累計天數，超期更換醫保支付方式。

第三，15天適不適合做各級醫院的平均住院日考核指標？按照促進分級診療發展的思路，應考慮各級醫院的平均住院日指標有所區分、浮動。對于重病難治、確有繼續住院需求的患者，應重視保護其在較低等級醫院較長時間住院的合理醫保、醫療權益，不是嗎？

第四，對分級診療的雙向轉診，應“動之以情、曉之以理”。無論向上、向下或平級轉診，只要合理，醫保、醫政管理政策都該支持，甚至激勵。只要不合理，都是各類飛檢的重點檢查對象。不為轉診而轉診，綜合各種現實因素，以人民為中心，需轉診時應轉診。（本文為《看醫界》發布，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）