三級醫院騙保被通報，追回違規費用700萬！

作者｜段茗

來源｜看醫界（ID：vistamed）

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三級公立醫院騙保被通報

近日，三級公立西安醫學院直屬第三附屬醫院（原陜西省友誼醫院）騙取醫保事件被實錘，已追回違規費用超700萬元。

1月12日，中國政府網互聯網督查信息顯示，此前西安市民舉報陜西省友誼醫院在血液透析檢查中通過虛記患者透析次數等方式騙取國家醫?；?。

此條舉報信息被核實后，當地醫保局經核查發現，陜西省友誼醫院在約兩年半的時間內（2018年1月~2020年6月）在血液透析中多記診療、耗材項目，將門診透析費用計入住院費用，涉及違規金額302.21萬元。

此外，該院還存在串換收費、不合理收費、不合理檢查等相關問題，涉及違規金額401.37萬元。

目前，該院及相關科室的主要負責人已被西安市醫保局約談，醫院血液透析醫保服務項目被終止；緩付該院醫保費用3個月；追回違規費用703.58萬元。

公開報道顯示，2019年12月，原陜西省友誼醫院整體劃轉至西安醫學院，更名為西安醫學院第三附屬醫院，2020年11月，醫院正式舉行更名揭牌儀式。

可惜，正式更名不到兩個月，醫院就被通報騙保，并要求全院整頓。該事件又給業界敲響了警鐘：在超級國家醫保局強監管的態勢下，騙保是一條不可觸碰的紅線。

一個月下發4項重磅文件，醫保迎來更強監管！

自2018年國家醫保局成立以來，醫?；鸨O管的態勢不斷加強，對不同類型的騙保手段嚴查重罰。據國家醫保局介紹，2020年，對全國99.8%的定點醫療機構進行了打擊欺詐騙保專項治理和飛行檢查，追回醫保資金219.2億元。

2018年至今，通過對基金監管的檢查已經累計追回醫保資金344.8億元。

據了解，最近一個月以來，國家醫保局動作頻頻，連發4條文件，劍指醫?；鸬谋O管問題，醫保監管態勢正在不斷增強。

2020年底發生在安徽太和4家醫院的騙保丑聞被媒體曝光后，國家醫保局官網發文通知在全國范圍內立即開展定點醫療機構專項治理“回頭看”，集中打擊誘導住院、虛假住院等欺詐騙保問題，時間為2020年12月18至2021年1月31日。

“回頭看”活動尚在進行中，近日，國家醫保局、國家衛生健康委印發《關于開展醫保定點醫療機構規范使用醫?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鞯耐ㄖ废掳l?！锻ㄖ诽岢鰧θ珖嗅t保定點醫療機構進行治理，并明確針對不同類型醫療機構及其診療服務行為，突出治理重點、分門別類“對癥治理”。

對于公立醫療機構重點治理違規收費、重復收費、超醫保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床實驗項目違規納入醫保報銷等行為；對于非公立醫療機構重點治理虛假結算、人證不符、誘導住院、無指征住院等行為。

而業界關注的“兩定”方案，也在近期正式印發。1月8日，醫保局印發《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》，進一步規范醫保定點機構的管理。

在監管方面，《管理辦法》提出，定點機構拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門開展智能審核、績效考核、監督檢查等，情節惡劣的將被解除醫保協議。

首部醫保監管條例將施行！醫保法制化來了

據了解，2020年底，《醫療保障基金使用監督管理條例（草案）》被國務院常務會議通過，業內人士指出該條例的出現在我國醫保法制化道路上具有里程碑的意義，將改變我國醫?；鸨O管工作缺乏專門法律法規的局面，將推動醫保領域依法行政，提升醫保治理水平。

據悉，《醫療保障基金使用監督管理條例》將于2021年5月落地實施。

在2019年兩會期間，國家醫保局局長胡靜林曾表示，當前欺詐騙保的問題是比較嚴重的，也是相當普遍的。據其介紹，開展各項醫保整治專項行動的目的，就是想要扭轉和改變現在醫?；鸸芾韺?、松、軟的現狀，想通過壓實各級責任，嚴厲打擊欺詐騙保行為，使醫保監管制度長出“牙齒”帶上“電”，并表示，絕不讓醫保基金成為“唐僧肉”。

在超級醫保局的強勢監管下，可以預見的是，一批涉嫌各種形式騙保的醫療機構將在本次嚴查重罰中不好過。

對此，《看醫界》總編輯、上海交大社會醫療機構研究所副所長郭驚濤表示，超級醫保局時代，隨著智能監管水平的提高，一些弱勢的醫療機構靠騙保生存將越來越困難，觸碰醫保紅線的代價必然是被逐出市場，甚至負責人還將面臨刑事風險。醫療機構提升自身核心競爭力贏得市場認可才是唯一出路。（本文為《看醫界》發布，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）