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1月12日，國家醫保局、國家衛健委聯合發布《關于開展醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作的通知》。

《通知》提出全面覆蓋、突出重點、分類處理3點專項治理原則，同時明確治理的具體內容，包括不合理收費問題、串換項目（藥品）問題、不規范診療問題、虛構服務問題以及其他違法違規問題等五個方面。

《通知》要求各省級醫保部門原則上6月底前制定專項治理工作方案，10月底前全面開展自查整改工作。

醫療保險基金是人民的救命錢，確保基金安全是首要的原則，醫療保險欺詐則是最直接的危害醫保基金安全的行為。

2020年7月9日，國務院辦公廳印發了《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》，提出到2025年，基本建成醫保基金監管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，實現醫保基金監管法治化、專業化、規范化、常態化，并在實踐中不斷發展完善。

并提出六項重點完善制度，包括建立健全監督檢查制度、全面建立智能監控制度、是建立和完善舉報獎勵制度、建立信用管理制度、建立綜合監管制度以及完善社會監督制度。

2020年12月9日，國務院常務會議上通過《醫療保障基金使用監督管理條例(草案)》，這意味著首部醫保基金監管方面的法規正式出臺。

該《管理條例（草案）》要求加強監管和社會監督，嚴禁通過偽造、涂改醫學文書或虛構醫藥服務等騙取醫保基金，對違法違規行為通過責令退回資金、暫停醫保結算、罰款、吊銷定點醫藥機構執業資格等加大懲戒，管好用好醫保資金，維護群眾醫療保障合法權益。

作為我國醫療保障領域的第一部條例。該《管理條例(草案）》的出臺，在醫保法治化道路上具有里程碑的意義，將改變我國醫療保障工作缺乏專門法律法規的局面，有力推動醫保領域依法行政并提升醫保治理水平。

據公開數據顯示，國家醫保局自成立以來持續開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理，2019年全年共追回資金115.56億元。

下面看看本次文件的重要內容：

專項治理的三大基本原則

1、全面覆蓋。 一是覆蓋全國所有醫保定點醫療機構；二是覆蓋2018年1月1日以來，納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫療服務行為和醫療費用。

2、突出重點 。針對不同類型醫療機構及其診療服務行為，突出治理重點、分門別類“對癥治理”。

對于公立醫療機構重點治理違規收費、重復收費、超醫保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床實驗項目違規納入醫保報銷等行為；
對于非公立醫療機構重點治理虛假結算、人證不符、誘導住院、無指征住院等行為。

3、分類處理。 對于自查整改期限結束前，主動足額退回違法違規所得，全部整改到位的定點醫療機構，可依法依規從輕、減輕或免于處罰。自查整改期限結束后，在抽查復查或飛行檢查中，發現定點醫療機構自查整改不力，未按時足額退回違法違規所得，或仍然存在違法違規使用醫保基金的行為，要堅持零容忍，依法依規從重處罰，并公開曝光。

專項治理包括五方面問題

1、不合理收費問題。 將收費診療項目分解成多個項目收費；將已有明確項目內涵的診療項目重復計費；超出規定的收費標準收費；未批準納入醫保支付的自創醫療服務按醫保價格項目收費；各套餐項目之間重復收費；高套病種（病組）結算等。

2、串換項目（藥品）問題。 將目錄外藥品、診療項目、醫用耗材串換為目錄內收費；將低價藥品、診療項目、醫用耗材套用高價收費等。

3、不規范診療問題。 將患者的住院診療過程分解成二次及以上住院治療；收治明顯未達到住院指征的患者入院治療；超醫保目錄支付限定范圍使用藥品或醫用耗材納入醫保結算的。

4、虛構服務問題。 偽造、變造、虛構醫療服務結算；偽造患者信息結算；掛名住院；偽造、變造財務憑證與進銷存票據結算等。

5、其他違法違規問題。 開展與自身資質不符的診療服務并納入醫保結算；將藥物臨床試驗項目違規納入醫保結算；私自為未獲得定點資格的醫療機構轉接醫保網絡結算等。

各時間節點，注意了

制定工作方案：原則上6月底前，各省級相關部門制定專項治理工作方案，并報國家醫保局和國家衛生健康委備案。疫情防控工作任務重的省份，可向國家醫保局申請延后開展專項治理工作的啟動時間，適時開展自查自糾、抽查復查、飛行檢查等后續工作。

開展自查自糾：10月底前，各統籌區醫保部門和衛生健康部門組織統籌區內定點醫療機構全面開展自查整改工作。各定點醫療機構要對照治理內容逐項自查整改，于自查整改結束前將違法違規所得足額退回，并深入剖析違法違規問題根源，明確整改措施、完成時限和責任人，將自查整改情況書面報告當地醫保部門和衛生健康部門。