題記：一個人的現在的觀點和行為，是由他過去的經歷奠基的。這個道理放在一個國家的藥品價格管理上同樣適用。現在永遠是在往昔基礎上的升級和迭代。在國家醫保局推出的醫藥價格和招采信用評價制度中，國家發改委之前對于藥品流通環節加價率與銷售/期間費用率管理的痕跡依然清晰可見。

畢竟中國是一個仿制藥產業大國，而成本加成的價格管理/監控思路是判斷仿制藥價格合理性的不二法門，這一規則對于發達國家的仿制藥市場也同樣適用。

今日的國家醫保局和昔日的國家發改委推出的藥品價格政策底層邏輯是類似的，但國家醫保局的監管手段是市場化的，立場是市場經濟中采購方對于供應商進行信用評價。

2019年底，國家醫保局召開媒體招待會，宣布要推進醫藥購銷環節征信體系與懲戒體系建設，其中一個重要抓手是對藥品價格的監管（參見云端的新聞報導XXXXXX）。但各界媒體對此事給予聚光燈關注，還是在2020年年中國家醫保局正式發布《國家醫療保障局關于建立醫藥價格和招采信用評價制度的指導意見》之后。

有趣的是，自從2015國家發改委發文取消藥品政府定價以來，醫保部門對于“價格”這一提法始終諱莫如深，并在公開場合再三強調“藥品醫保支付標準“不是價格。直到2019年，國家醫保局明確了“市場經濟中采購方對于供應商進行信用評價”這一落點，將對藥品價格的管理名正言順地提上日程時，業界似乎反而失去了一些敏銳度。

老辦法，我們還是從幾個問題，看一看這一系列政策的出臺對于未來市場上藥品價格意味著什么：

問題1：藥品針對不同銷售渠道制定不同價格是否可行？

可行，但價差要合理（不能超過50%）。并且藥店價格與醫院同樣受到監控。

從醫藥價格和招采信用評價的操作規范中的信用評價目錄清單來看，有三條是與藥品價格相關的，其一是“哄抬價格，推動價格過高上漲”，其二是“不正當價格行為”，其三是“以低于成本的報價競標”。

其一劍指原料藥價格上漲，例如2015年的地高辛、別嘌醇片等藥品原料藥壟斷帶來的價格上漲；其三劍指多年來地方藥品招標采購中屢見不鮮的惡意競標圍標等管理痛點；

其二的“不正當價格行為“該如何界定呢？在醫藥價格和招采信用評級的信用評級的裁量基準中可以看到價格異常的一項具體情形——針對不同渠道、購買群體實行差異化定價，且價差明顯不合理的。如某企業同一產品供應本省份醫院和供應藥店的價格不同，價差超過50%且明顯與規模效應規律相背的。

這針對的就是同一藥品針對不同銷售渠道制定不同價格的行為。藥品采購實踐中一個普遍現象是在國家集采常態化之后，在制度上允許存在多個廠家共同中標，中標廠家通過選擇不同的省份簽約來確定在各省的中標情況。

假設國家集采中一個招標品種存在2個中標廠家A與B，這就意味著A僅僅在16個省份是中標品的身份，需要以國家集采中標價格供應上述16個省份的醫院市場。

那么問題來了——對于其未中標的剩余15個省份，A需要以什么樣的價格供應醫院市場呢？政策并未做明確要求，理論上說不高于當地原中標價就可以，具體價格有賴于A的價格策略。至于A在藥店市場以什么樣的價格銷售，則具有更大的彈性空間。

因此，在國家集采中標結果落地的過程中，中標品的價格降低是事實，但只是事實中最美好的一部分。實際上作為國家集采中標品的A產品在市場上會存在多重價格，也會由此導致一系列問題。

例如15個未中標省份長期使用A產品的老患者覺得存在價格的地域不公平。而在16個中標省份，如果出現供應緊張問題，醫院端斷貨，則A產品的患者有可能出現醫院雖然價格便宜但開不到藥，藥店價格又居高不下的情況，從而造成民怨。

這一系列政策的出臺意味著醫保局在一定程度上認可市場上價格差異的存在，但也對其價格合理差異比率作出了明確規定——50%。

問題2：進口藥品口岸價格與流通環節加價率是否仍然重要？

當然重要。因為信用評級的裁量基準中明確規定價格異常的情形之一就是“從出廠（到岸）價格到公立醫院采購價格順加計算的總流通環節差價率超過40%”。

雖然一說到國家發改委的藥品定價辦法（2000），不少同仁對于翻歷史會隱約頭疼。但必須敲黑板劃重點的是——對流通差價率的規定正是此前政府定價體系的核心，此前發改委規定的流通環節加價率在15~50%之間（視藥品價格區段不同而定）。國家醫保局設定的40%上限相對于此前國家發改委的標準總體是相對寬松的，但標準杠杠的還在。

這也意味著一個進口藥品的零售價格是否合理，一個重要判定依據仍然是該產品的口岸價格。

可以看到的是，2015年政府定價取消后，部分省份在藥品招標或掛網中仍然要求企業提交進口產品的口岸價格，例如遼寧、河北、福建。雖然當地藥品采購政策中對于口岸價格對于中標價格的影響未作明確規定，但藥品口岸價格始終是藥品采購中的一個關注點。

問題3：藥品生產企業銷售/期間費用比例是否仍然重要？

當然重要。因為信用評級的裁量基準中明確規定價格異常的情形之一就是“期間費用率、銷售費用率超過行業平均水平100%以上” 。

那么問題來了，銷售費用率的行業平均水平如何來看？參照藥品行業上市公司大多在35~45%之間的銷售費用比率來看，如果超出行業平均水平100%以上，那就達到了70~90%之間。而原發改委規定的最高銷售費用率標準在10~30%之間（視藥品注冊分類情況而定）。

可以判斷的是目前的市場實際水平應該遠遠在醫保局認為合理的水平之上。國家醫保局對于銷售費用費用比例的監管，背后邏輯是醫保作為最大的支付方，對于為藥品生產企業的銷售費用買單的意愿度。顯而易見，銷售費用對于藥品生產企業來說對于驅動銷售是有作用的，但國家醫保局站在支付方的角度來看卻缺乏價值。

可以預見的是，從長線來看，國家醫保局會通過對創新藥品的國家醫保談判與對成熟產品的國家集采來持續降低藥品價格，壓縮銷售費用的空間。當然，異常的期間費用率與銷售費用率也會作為價格異常的判定依據之一。

 

主要政策文件：

國家醫療保障局關于建立醫藥價格和招采信用評價制度的指導意見 （醫保發〔2020〕34號）2020-8-28

國家醫保局醫藥價格和招標采購指導中心關于印發《醫藥價格和招采信用評價的操作規范（2020版）》的通知 （醫保價采中心函〔2020〕24號）2020-11-20

國家醫保局醫藥價格和招標采購指導中心關于印發《醫藥價格和招采信用評級的裁量基準（2020版）》的通知 （醫保價采中心函〔2020〕25號）2020-11-20

國家醫療保障局辦公室關于加快落實醫藥價格和招采信用評價制度的通知 （醫保辦發〔2020〕59號）2020-12-25