今日（1月21日），重慶市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立國(guó)家醫(yī)保談判藥品門診用藥保障機(jī)制的通知 （征求意見稿）》，明確2021年3月1日開始，符合條件的國(guó)談藥品將統(tǒng)一納入醫(yī)保門診報(bào)銷范疇。

 

此次并未公布藥品清單，不過《征求意見稿》明確藥品范圍根據(jù)最新《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》動(dòng)態(tài)更新，另行公布。

 

此前在2020年8月26日，重慶市醫(yī)保局官網(wǎng)就發(fā)布了《重慶市醫(yī)療保障局關(guān)于建立國(guó)家醫(yī)保談判藥品門診用藥保障機(jī)制的通知》并給出官方解讀。

 

據(jù)悉，由于國(guó)家談判藥品種類較多，大部分藥品價(jià)格較高，適用病種明確，使用條件較高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部配備國(guó)家談判藥品難度較大。為推動(dòng)國(guó)家醫(yī)保談判藥品更好落地，保證廣大參保患者能夠更加方便、更加廣泛的享受到相關(guān)待遇，結(jié)合重慶市實(shí)際情況，建立國(guó)家醫(yī)保談判藥品門診用藥保障機(jī)制。

 

同時(shí)，對(duì)適用門診治療、使用周期較長(zhǎng)、療程費(fèi)用較高的藥品以及臨床路徑清晰、適用病種明確的首批61種藥品從2020年9月15日起納入醫(yī)保門診報(bào)銷范疇。同時(shí)明確，今后藥品范圍根據(jù)國(guó)家藥品談判情況動(dòng)態(tài)更新。

 

此次發(fā)文也是在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善。下面來看看《征求意見稿》的主要本內(nèi)容：

 

藥品范圍

• 國(guó)家談判藥品中符合重慶市門診特殊疾病保障范圍的藥品（以下簡(jiǎn)稱“國(guó)談門診特病用藥”）； 

   

• 國(guó)家談判藥品中非重慶市門診特殊疾病保障范圍但適于門 診治療、使用周期較長(zhǎng)、療程費(fèi)用較高的藥品以及臨床路徑清晰、適用病種明確的藥品（以下簡(jiǎn)稱“國(guó)談門診保障用藥”），藥品范圍根據(jù)最新《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》動(dòng)態(tài)更新，另行公布。

保障方式：

• 國(guó)談門診特病用藥按重慶市特病報(bào)銷政策執(zhí)行；

• 門診使用國(guó)談門診保障用藥參照重慶市門診特病報(bào)銷政策執(zhí)行；

• 國(guó)家談判藥品定點(diǎn)醫(yī)院的住院患者在特殊情況下需要外購(gòu)國(guó)談門診保障用藥時(shí)，依據(jù)該定點(diǎn)醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師開具的藥品處方，可在國(guó)談門診保障用藥定點(diǎn)藥 店購(gòu)買國(guó)家談判藥品并按本次住院報(bào)銷政策結(jié)算。 

起付標(biāo)準(zhǔn)：

• 無(wú)特病資質(zhì)的患者門診使用國(guó)談門診保障用藥時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)參照其定點(diǎn)醫(yī)院的門診特病起付標(biāo)準(zhǔn)一年收取一次，患者在門診發(fā)生的國(guó)談門診保障用藥醫(yī)保費(fèi)用超過定點(diǎn)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)后由醫(yī)保基金和患者按比例支付；

 

• 有特病資質(zhì)的患者門診使用國(guó)談門診保障用藥時(shí)，特病門診和國(guó)談門診保障用藥定點(diǎn)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算，一年按最高定點(diǎn)醫(yī)院等級(jí)（選定單病種結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 等級(jí)不作為其門診特殊疾病起付線醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)）收取一次；

此外《通知》明確，今后重慶市門診特病有關(guān)起付標(biāo)準(zhǔn)政策調(diào)整后，從其規(guī)定。 

報(bào)銷比例：

職工醫(yī)保門診使用國(guó)談門診保障用藥時(shí)統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為80%；年度累計(jì)報(bào)銷費(fèi)用超過統(tǒng)籌基金報(bào)銷限額后，按現(xiàn)行大額醫(yī)保政策報(bào)銷；

居民醫(yī)保門診 使用國(guó)談門診保障用藥報(bào)銷參照門診特殊疾病中重大疾病的報(bào)銷比例執(zhí)行；年度累計(jì)自付費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)后，按現(xiàn)行大病保險(xiǎn)政策報(bào)銷。 

保障期限： 國(guó)家談判藥品用藥保障期限為該談藥品的談判協(xié)議期

• 協(xié)議期滿后相關(guān)藥品續(xù)約成功或納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的， 繼續(xù)按本辦法執(zhí)行；

 

• 未成功續(xù)約或未納入《國(guó)家基本醫(yī)療保 險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的，則停止其國(guó)談門診保障用藥機(jī)制。

建立國(guó)家談判藥品門診保障用藥雙通道機(jī)制

《通知》明確對(duì)于國(guó)家談判藥品中符合重慶市國(guó)談門診特病用藥和國(guó)談門診保障用藥可由以下機(jī)構(gòu)供藥。

• 國(guó)家談判藥品定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)自身開展的業(yè)務(wù)范圍情況，應(yīng)配備相關(guān)藥品，盡可能滿足患者的臨床用藥需求。

 

• 符合條件的醫(yī)保定點(diǎn)藥店可為符合條件的國(guó)談門診特病用藥和國(guó)談門診保障用藥患者提供藥品服務(wù)。

 

• “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院按照我市“互聯(lián)網(wǎng)+” 有關(guān)醫(yī)保政策為符合條件的國(guó)談門診特病用藥和國(guó)談門診保障用藥患者提供藥品服務(wù)。

國(guó)談門診保障用藥實(shí)行定用藥資質(zhì)、定醫(yī)院、定責(zé)任醫(yī)師的“三定”管理

1、定用藥資質(zhì)：

 

患者因病情需要使用國(guó)家談判藥品時(shí)，由國(guó)家談判藥品資質(zhì)認(rèn)定醫(yī)院相關(guān)專業(yè)科室提出建議， 提供臨床診斷依據(jù)，提出治療用藥方案，交本醫(yī)院醫(yī)保辦復(fù)核，醫(yī)保辦復(fù)核后將結(jié)果告知參保患者并反饋給科室責(zé)任醫(yī)師，同時(shí)將符合條件的人員名單登記在冊(cè)，并通過醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)患者的定點(diǎn)醫(yī)院、責(zé)任醫(yī)師和用藥方案進(jìn)行備注備 案。

 

2、定醫(yī)院：

 

國(guó)家談判藥品資質(zhì)認(rèn)定醫(yī)院基本條件包括：

 

• 納入了重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)許可范圍。

• 衛(wèi)生健康行政主管部門認(rèn)定的二級(jí)及以上綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，具備開展相關(guān)疾病的診斷能力，必要時(shí)應(yīng)具備開展相關(guān)疾病基因檢測(cè)能力。

 

患者取得用藥資質(zhì)后，應(yīng)在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院中選擇 1所醫(yī)院作為本人國(guó)談門診保障用藥定點(diǎn)醫(yī)院，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)具備國(guó)家談判藥品治療相應(yīng)疾病的診療服務(wù)執(zhí)業(yè)許可及診斷檢測(cè)能力；

 

因定點(diǎn)醫(yī)院缺藥、參保人員住址變化等情況，參保人員可變更選定的定點(diǎn)醫(yī)院，并到其擬選定的定點(diǎn)醫(yī)院辦理相關(guān)手續(xù)。

 

同一種國(guó)談門診保障用藥只能 選定一家定點(diǎn)醫(yī)院，患者因不同疾病需要使用其他國(guó)談門診 保障用藥時(shí)，可選擇其他醫(yī)院作為國(guó)談門診保障用藥定點(diǎn)醫(yī) 院。

 

3、定責(zé)任醫(yī)師

 

患者確定定點(diǎn)醫(yī)院時(shí)，需選擇相關(guān)專 業(yè) 1-2 名中級(jí)職稱（含）以上醫(yī)師作為其該藥品責(zé)任醫(yī)師， 負(fù)責(zé)其國(guó)談門診保障用藥治療方案的實(shí)施，其余醫(yī)師開具的 相關(guān)藥品處方不予報(bào)銷。

 

定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，需提供處方

 

患者在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，需提供其責(zé)任醫(yī)師開具的處方，定點(diǎn)藥店通過醫(yī)保信息系統(tǒng)核實(shí)其國(guó)家 談判藥品用藥資質(zhì)備案信息無(wú)誤后，按上述政策結(jié)算并配送 相關(guān)藥品。

 

費(fèi)用結(jié)算方式

 

患者在定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店結(jié)算時(shí)僅需支付按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，醫(yī)保基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店按月結(jié)算；

 

異地就醫(yī)

• 市外異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的處理：由就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)全國(guó)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算要求 結(jié)算。

 

• 市外異地就醫(yī)非直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的處理：市外非直 接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地就醫(yī)人員使用談判藥品，按照就醫(yī)地國(guó)家談 判藥品使用規(guī)定，由參保人員先行墊付相關(guān)費(fèi)用，再到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本辦法的規(guī)定報(bào)銷。