“健識局·醫改十年專題”09號內容

 

窮盡一系列控費制度后，醫保局力推DRGs

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作者：雷公

來源：健識局

全文 3145 字，閱讀需 8分鐘

 

74歲的翁文輝生前是哈爾濱市一所中學的離退休教師。2005年6月，他因患惡性淋巴瘤的化療所引起多臟器功能衰竭，被送進了哈爾濱醫科大學第二附屬醫院心外科重癥監護室。

在院治療66天，住院費用賬單：139.7萬元，平均每天2萬多。在醫生的建議下，病人家屬還額外自購了400多萬元的急救藥品，合計耗資達550萬元。最終，翁文輝還是因搶救無效在醫院病逝。

此事經央視《新聞調查》報道后，被稱為“最昂貴的死亡事件”。

（圖片來源：央廣網  患者翁文輝的妻子富秀梅）

該事件也驚動了中紀委介入調查，發現哈醫大二院對病例造假，老人在住院的66天里，共產生了3025份化驗單，做過588次血糖分析，299次腎功能檢查，379次血氣分析，1692次化驗血糖輸液，968次輸血， 有兩天的“名義”輸液量合計近一噸。

驚人治療費的背后，暴露出當時醫療機構管理上的漏洞，特別是公立醫院“按項目付費”的機制，直接催生“大處方”“過度醫療”等諸多問題。醫改的呼聲越發強烈，這起震驚全國的“最貴死亡”無疑也推動了公立醫院控費改革。

 

2006年，北京市衛生局、北京市社保局、北京市財政局以及北京市發改委成立了DRG-PPS推進工作領導小組。

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DRGs，一個全新的名詞，從此被深深嵌入中國醫療體系之中。 在醫改進程中，在2021和未來的醫療體系中，它注定將留下一筆濃墨重彩。

醫療費用高速增長

DRGs從試點走到臺前

DRGs即Diagnosis-Related Groups的縮寫，即將所有的住院病歷按病種分類，形成相關分組。根據事先約定，醫保部門按每一個病種所在分組的支付標準，向提供住院服務的醫療機構支付費用。

比起過去的按檢查項目付費，從DRGs引申出來的一系列付費方式無疑更精細化、更節約。

時任北京市衛生局副局長鄧小虹表示，支付方式改革最初的設想是：在全市醫療機構統一病歷首頁數據標準的基礎上，由專家組成員做數據采集和標準分組，按病種測算出醫保支付的價格區間，合理控制公立醫院治療費用的增長。

2010年，在經過4年的實踐探索之后，DRGs專家組進行了專題報告，介紹北京市應用DRG評價醫院的經驗。鄧小虹表示， 這次匯報獲得時任衛生部領導的認可，要求在全國組織各省三級醫院的培訓。

這次匯報，成為全國公立醫院DRGs改革的里程碑事件。 不過，有一個梆梆硬的現實仍橫亙在前：國內醫療衛生費用總體正在大幅上漲，DRGs改革之路必定步履蹣跚。

十年磨一劍。2020年6月，由國家醫保局印發的《醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）》終于出爐。

（圖片來源：國家醫療保障局官網）

這份文件是中國在公立醫院改革中一次顛覆性的嘗試，力圖加速改變公立醫院的營收機制，有效遏制費用不合理增長。

顯然，DRGs改革在中國才剛剛進入落地階段，距離公立醫院收費方式的轉型還有相當長的路要走。不過，“按病種付費”已是今后醫療服務的主流趨勢。 以外科手術為例，DRGs可以精準到規定每一臺手術支付費用的額度， 從而控制醫療機構總費用支出。

隨著國民生活水平不斷提高以及人口老齡化加劇等多重因素，中國醫療費用正處于高速增長。國家衛健委的數據顯示，2019年全國衛生總費用預計達到6.5萬億元，占GDP比重6.6%；在醫改啟動的2009年，這一比例僅為4.55%。

高速增長比本輪醫改來得更早。從1991年到2013年，中國人均醫療費用的年均增長率已達17.49%。本輪新醫改啟動后，增速有所放緩，但10%以上的增長一直遠超GDP增速。

“管住醫生手中的那支筆”、“嚴管醫療機構費用不合理增長”等輿論呼聲始終沒有停歇，國家相關部門先后啟動了不同的整治方法。

2015年4月，原國家衛計委公布《大型醫院巡查方案（2015—2017年度）的通知》明確，加強合理用藥及臨床合理用血監測；2016年4月，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》，制定全新50個疾病的臨床路徑；同年7月，原內蒙古衛計委公布第一批50個重點管理輔助用藥目錄……

（圖片來源：中國政府網）

“控費風暴”開始席卷全國。原四川衛計委曾在2017年底印發通知明確，若控費未達到國家標準，涉及相關醫院將面臨降級，撤銷院長職務，醫務人員扣工資等處罰。

嚴厲如斯，收效甚微—— 醫療費用增長過快的問題仍未得到根本解決。到2017年，全國公立醫院醫療費用增長率仍達9.1%。

正是在這個時候，打磨多年的“利劍”終于有時機出鞘。2019年5月，國家醫保局在全國范圍內啟動DRGs改革，北京、天津、上海等30個試點城市入選。

改革四方角力

醫院付費改革難度巨大

DRGs是舶來品。1988年，時任北京醫院管理研究所所長黃慧英參照美國DRGs模式，從協和、天壇等十家公立醫院中選擇1萬份出院病例，每份病歷摘取140個數據，將140萬個數據放在美國DRGs模型上進行運算。

這項研究持續到1994年，課題組形成了《DRGs在北京地區醫院管理可行性研究論文集》，主要結論是： 美國DRGs的理念適用于中國，但必須本土化。

這項研究，對之后的DRGs改革極具指導和參考價值。

可惜的是，中國當時尚未建立住院病歷首頁報告制度，醫療機構的信息化還很不完善，相關研究隨之暫停。 1994年之后的10年間，中國再也沒有組織DRGs的相關研究。

2004年

時任北京大學第三醫院醫保處主任的胡牧希望嘗試DRGs改革。他找到時任北京勞動局醫療保險處處長的張大發，兩人達成共識并約定了實施方案。

2008年

北京版DRGs研制出了654個病種的分組器，涵蓋了臨床路徑中2萬種診斷、2000種手術方案。

2010年

前述方案獲得衛生系統內部認可，要求在全國組織對各省三級醫院的培訓。

隨后，上海、浙江、福建、廣西等省份紛紛進行DRGs改革。

不過，在具體實施改革的過程中，各地決策者才發現DRGs的算法和編碼版本眾多， 究竟選擇哪一種計費模型，是改革成敗的關鍵。

以浙江省為例，2018年全省推行DRGs改革：金華、衢州、臺州三個地級市試行點數法DRGs；德清市則采納申康版DRGs。對此，浙江省醫保局的一位人士曾表示，各城市開展DRGs支付探索，此時省內不做統一規劃，待改革試驗結果出爐再做定奪。

國內各地都遇到類似的問題，一切都在嘗試之中，目前暫時沒有“一張藍圖繪到底”的整體方案。 2019年11月，浙江省醫保局、省衛健委和省財政廳聯合印發《基本醫療保險住院費用DRGs點數付費暫行辦法》明確，目標是用一到兩年的時間，將統籌地區醫保總額預算與點數法相結合，實現住院以DRGs付費為主的多元復合支付方式。

浙江，成為 全國首 個 推 行全省 DRGs付費改革的省份 。

按照國家醫保局的計劃，2019到2021年是DRGs改革試點的三年， 也就是說， 今年 就 是DRGs改革的收官之年，全國統一的DRGs模式將全面推開。

目前，醫保部門的報銷系統包含諸多限制性條件，各地補償比例不一致，實際醫保支付計算非常復雜。要實現全國一盤棋，并不是一件容易的事情。2015年，廣西柳州曾計劃實現市級DRGs支付， 圍繞著病組分組和系數測算，柳州當地醫保部門討論了四五個來回、整整一年的時間。 直到2017年7月，柳州市10家醫療機構才開始正式實行DRGs。

有多年研究DRGs的學者說： 一千個讀者，就有一千個哈姆雷特。這句話同樣適用于現在中國的DRGs實踐。

醫改是世界性難題。 對于中國擁有14億人口的發展中國家而言,“答題”的難度和挑戰不言而喻，DRGs 是支付改革的利刃，但一把利刃無法解決 所有問題。

 

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圖源：視覺中國

視頻：塔塔

編：錦瑟

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