來源：秦永方醫療衛生財務會計經濟研究

文：秦永方

隨著30個試點城市推行DRG醫保支付在即， DIP醫保支付“即將出籠”，“雙雄逐鹿”局面大勢所趨，“預付費”將會替代目前按照項目“后付費”，對醫院績效管理將會帶來“五大”挑戰和沖擊。

1、DRG\DIP“預付費”

DRG側重“目標控制法預付費”，基于DRG目標設計付費，DIP側重“現實控制法付費”，基于現實基礎的設計付費。總之，DRG也好，DIP也好，-都是基于“預付費”原理設計。

（1）DRG預付費

DRG主要依賴臨床專家基于臨床經驗和診療規律進行分組，先通過主診斷分組，然后通過費用相近進行聚類。整個過程存在較多人為的篩選、歸并操作，且分組一經形成，組數相對固定，目前CHS-DRG細分為618組。DRG主要是基于目標控制法，能夠將費用標準修正得更貼近真實的資源消耗量，把過去過度醫療的水分給擠出來。

（2）DIP預付費

 DIP是基于全樣本數據的診斷+操作自動分組。基于客觀數據，直接以主要診斷和關聯手術操作的自然組合形成病種，以各病種次均住院費用的比價關系形成病種分值，再考慮年齡、并發癥和伴隨病因素對付費進行校正，從而實現精細化、個性化支付，分組更加細化，更加動態化，能夠不斷更新，病種數一般在10,000項以上。是基于現實控制法，參照歷史成本設計，不考慮過度醫療問題，擠水分的力度不夠。

（3）控費目標一致

DRG采取目標控制法，DIP采取現實控制法，控制目標是一致的，都是基于“預付費”，尋求更加合理的醫保支付模式，確保醫保基金風險可控不穿底。

2、項目“后付費”與績效激勵特點

沒有推行DRG\DIP的地區，大部分執行項目“后付費”，與項目“后付費”相適應，收支結余提成和項目點值績效方案成為主流。

（1）項目“后付費”的特點

醫保部門根據患者在醫院接受服務項目所規定的收費標準付費，按照報銷比例支付，支付的數據取決于各種服務項目的價格和實際服務量。優缺點很突出。

優點：簡單易行；醫院不承擔財務風險，推諉患者的情形較少；有利于新技術應用；

缺點：醫療技術服務收費價格不合理，導致多度檢查和過度治療情況嚴重；推動看病貴；引發醫保基金安全風險。

（2）績效激勵的特點

與醫保按照項目“后付費”適應，收支結余提成制度體現多收多得，醫療項目點值法體現多做項目多得，激勵導向是“粗放式收入增長”模式。

3、DRG\DIP“預付費”對醫院“5大”挑戰和沖擊

         

DRG\DIP“預付費”支付制度改革，是對項目“后付費”顛覆性革命，對醫院管理思想帶來較大的挑戰，對醫院績效核算帶來重大的沖擊。DRG\DIP醫保制度改革大勢所趨，對醫院必將帶來5大挑戰沖擊。

第一大挑戰和沖擊：收入增幅遇到“天花板”瓶頸

醫保支付制度改革緊鑼密鼓，DRG及DIP“預付費制度”推行，醫院收入增幅受控，疫情的影響和沖擊，居民收入下降，就醫習慣發生變化，醫院收入增幅將會遇到“天花板”瓶頸。

 

第二大挑戰和沖擊： 病種成本核算與控制

    

DRG及DIP實行“預付費制度”，收入設定了封頂線，在有限的收入中，進行收入結構調整，加強病種成本核算，精準進行成本管控，才能獲得合理的收益。為此，對傳統的粗放式發展模式，對醫院成本核算與管控挑戰大增。

第三大挑戰和沖擊： 醫療服務能力提升

DRG也好，DIP也好，基于“價值醫療”，向價值買單，，病種廣度和病種難度影響醫保醫保支付，原來傳統的靠“以藥補醫、以材補醫、以檢查補醫”時代，隨著醫療行業糾風的加力，將會一去不復返，對醫療服務能力提升帶來更大的挑戰。

    

第四大挑戰和沖擊：醫療行為與合理檢查

  

DRG\DIP“預付費”實行“超支不補、結余留用”，賦能醫療服務行為改變，促使醫院因病施治，控制過度用藥、過度檢查等，規范醫療服務，優化費用結構，降低服務成本，從而實現控制不合理費用增長的目標。

    

第五大挑戰和沖擊：績效核算方式

醫改新時代，面對醫保制度改革發力，面對公立醫院績效考核全面推行，面對全國公立醫院“巡查”啟動，醫院與收入掛鉤的績效方案，政策風險叢生，內部績效考核方案需要大調整，效能積分法績效管理模式，實行積分制，構建符合醫療行業特點的多維度績效考核指標框架體系，適應醫改新政，充分調動醫務人員的積極性，實現醫院發展可持續性。