太和4家醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)保處理結(jié)果出爐了！4家醫(yī)院總違規(guī)費(fèi)用380多萬元，均被追回，16名責(zé)任醫(yī)師被扣除醫(yī)保醫(yī)師積分12分，取消醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議，同時(shí)解除該院醫(yī)保協(xié)議結(jié)算關(guān)系。

作者｜陳可

來源｜看醫(yī)界（ID：vistamed）

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太和4家醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)保處理結(jié)果出爐了。近日，阜陽市醫(yī)療保障局官網(wǎng)“曝光臺(tái)”欄目公布一則公告，通報(bào)5起欺詐騙保行為。此前被媒體曝光的太和縣3家民營醫(yī)院，1家公立醫(yī)院存在涉嫌套取醫(yī)?；饐栴}，處理結(jié)果公布了。

據(jù)了解，涉嫌騙保事件4家醫(yī)院，分別為太和縣第五人民醫(yī)院(北區(qū))、太和東方醫(yī)院、太和和美醫(yī)院、太和普濟(jì)中醫(yī)院。公告顯示，4家醫(yī)院總違規(guī)費(fèi)用380多萬元，均被追回，16名責(zé)任醫(yī)師被扣除醫(yī)保醫(yī)師積分12分，取消醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議，同時(shí)解除該院醫(yī)保協(xié)議結(jié)算關(guān)系。

通報(bào)如下：

一、太和縣第五人民醫(yī)院(北區(qū))涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/span>

經(jīng)調(diào)查，太和縣第五人民醫(yī)院(北區(qū))涉嫌存在“包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送、降低入院標(biāo)準(zhǔn)”等誘導(dǎo)住院、虛假病歷、冒名頂替、過度治療、不合理用藥等現(xiàn)象，康復(fù)醫(yī)學(xué)科有減免患者醫(yī)療自付費(fèi)用、補(bǔ)貼餐費(fèi)現(xiàn)象，北區(qū)所有收治患者均有補(bǔ)貼餐費(fèi)現(xiàn)象，涉及違規(guī)金額212.73萬元。太和縣醫(yī)保部門依據(jù)《阜陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》追回違規(guī)費(fèi)用212.73萬元；依據(jù)《阜陽市醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》《阜陽市醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理實(shí)施細(xì)則（試行）》給予4名責(zé)任醫(yī)師扣除醫(yī)保醫(yī)師積分12分，取消醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議，同時(shí)解除該院北區(qū)醫(yī)保協(xié)議結(jié)算關(guān)系。目前，已移交公安機(jī)關(guān)處理。

二、太和東方醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/span>

經(jīng)調(diào)查，太和東方醫(yī)院存在涉嫌偽造病歷、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、減免費(fèi)用誘導(dǎo)、違規(guī)用藥、過度治療、串換項(xiàng)目收費(fèi)等情況，涉及違規(guī)金額101.18萬元，太和縣醫(yī)保部門依據(jù)《阜陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》追回違規(guī)費(fèi)用101.18萬元；依據(jù)《阜陽市醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》《阜陽市醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理實(shí)施細(xì)則（試行）》給予6名責(zé)任醫(yī)師扣除醫(yī)保醫(yī)師積分12分，取消醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議，同時(shí)解除該院醫(yī)保協(xié)議結(jié)算關(guān)系。目前，已移交公安機(jī)關(guān)處理。

三、太和和美醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)調(diào)查，太和和美醫(yī)院存在涉嫌偽造病歷、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、過度治療、串換項(xiàng)目收費(fèi)、無指征檢查、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、病程記錄不嚴(yán)且互相矛盾、開藥數(shù)量與清單不符、過度檢查、多收費(fèi)等情況，涉及違規(guī)金額62.31萬元。太和縣醫(yī)保部門依據(jù)《阜陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》追回違規(guī)費(fèi)用62.31萬元；依據(jù)《阜陽市醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》《阜陽市醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理實(shí)施細(xì)則（試行）》給予4名責(zé)任醫(yī)師扣除醫(yī)保醫(yī)師積分12分，取消醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議，同時(shí)解除該院醫(yī)保協(xié)議結(jié)算關(guān)系。目前，已移交公安機(jī)關(guān)處理。

四、太和普濟(jì)中醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/span>

經(jīng)調(diào)查，太和普濟(jì)中醫(yī)院存在涉嫌降低入院標(biāo)準(zhǔn)、誘導(dǎo)住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、過度治療、不規(guī)范用藥，減免患者自付費(fèi)用等現(xiàn)象，涉及違規(guī)金額13.45萬元。太和縣醫(yī)保部門依據(jù)《阜陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》追回違規(guī)費(fèi)用13.45萬元。依據(jù)《阜陽市醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》《阜陽市醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理實(shí)施細(xì)則（試行）》給予2名責(zé)任醫(yī)師扣除醫(yī)保醫(yī)師積分12分，取消醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議，解除該院醫(yī)保協(xié)議結(jié)算關(guān)系。目前，已移交公安機(jī)關(guān)處理。

未來醫(yī)保監(jiān)管將不分公私

太和事件發(fā)生后，國家醫(yī)療保障局辦公室、國家衛(wèi)生健康委辦公廳聯(lián)合印發(fā)了關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”的“通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕58號(hào)）”決定在全國范圍內(nèi)立即開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”，集中打擊誘導(dǎo)住院、虛假住院等欺詐騙保問題。

“回頭看”成效顯著，近日據(jù)云南省醫(yī)療保障局消息，2020年12月至今，全省各級(jí)醫(yī)保部門開展“回頭看”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理行動(dòng)，排查了3033家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，查處19家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的違規(guī)行為，追回各類違規(guī)資金746.63萬元。

《看醫(yī)界》專欄作者、陜西省山陽縣衛(wèi)健局副局長徐毓才表示，在專項(xiàng)治理“回頭看”通知中，對(duì)太和事件的評(píng)價(jià)是“性質(zhì)惡劣，影響極壞”。國家醫(yī)保局組建近三年來，打擊欺詐騙保行為進(jìn)入了新階段，然而，鐵腕手段下，太和縣居然還曝出如此嚴(yán)重的騙保事件，實(shí)在是令人驚詫。而這，也將對(duì)未來醫(yī)保基金監(jiān)管帶來一些警示。

警示一：醫(yī)保處罰不分公私

太和事件發(fā)生后，全國各地迅速掀起了治理“回頭看”活動(dòng)。

最近青海省醫(yī)療保障局發(fā)出一則關(guān)于終止化隆縣人民醫(yī)院等17家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)省級(jí)職工醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的通知。從通知內(nèi)容看，終止17家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)省級(jí)職工醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的原因是這些機(jī)構(gòu)“未按期續(xù)簽協(xié)議或未達(dá)到復(fù)機(jī)條件且報(bào)備超期”。

盡管青海終止協(xié)議看起來與醫(yī)保報(bào)銷沒有關(guān)系，但也顯示出“協(xié)議”的重要性。

而從太和事件及醫(yī)保飛檢因醫(yī)療行為不規(guī)范等處罰力度和情況看，醫(yī)保檢查將全覆蓋，處罰也不分公私，誰違規(guī)就處罰誰。別以為自己是公立醫(yī)院是老大，醫(yī)保就會(huì)網(wǎng)開一面。

警示二：醫(yī)保監(jiān)管將走向法治化常態(tài)化，而且一定會(huì)越來越嚴(yán)厲

之所以會(huì)作出這樣的判斷，基于以下兩個(gè)理由：一是《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例（草案）》已經(jīng)于12月9日國務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過，這意味著今后醫(yī)保基金監(jiān)管將有法可依依法進(jìn)行。二是在醫(yī)?！?020〕9號(hào)函中明確提出，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專項(xiàng)治理工作實(shí)行“分類處理”。

這里的分類處理的意思是：對(duì)于自查整改期限結(jié)束前，主動(dòng)足額退回違法違規(guī)所得，全部整改到位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以依規(guī)從輕、減輕或免于處罰。對(duì)于自查整改期限結(jié)束后，在抽查復(fù)查或飛行檢查中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改不力，未按時(shí)足額退回違法違規(guī)所得，或仍然存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，要堅(jiān)持零容忍，依法依規(guī)從重處罰，并公開曝光。

當(dāng)然，能不能徹底解決欺詐騙保問題，也許路還很長，更需治病求本，而這里的“本”主要有兩點(diǎn)，一是別再讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)肆意擴(kuò)張，按照羅默法則供給誘導(dǎo)需求；二是加快推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療的動(dòng)機(jī)。（本文為《看醫(yī)界》發(fā)布，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)，并在文章開頭注明作者和來源。）