來源：中國政府網(wǎng)、第一財經(jīng)等 

編輯：安諾影

 

今日（2月19日）據(jù)中國政府網(wǎng)消息，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(下稱《管理條例》)已經(jīng)2020年12月9日國務(wù)院第117次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予公布，自2021年5月1日起施行。

《管理條例》共計50條具體內(nèi)容，包括總則、基金使用、監(jiān)督管理、法律責(zé)任、附則五大方面。

作為我國醫(yī)療保障領(lǐng)域的第一部條例。該《管理條例》的出臺，在醫(yī)保法治化道路上具有里程碑的意義，將改變我國醫(yī)療保障工作缺乏專門法律法規(guī)的局面，有力推動醫(yī)保領(lǐng)域依法行政并提升醫(yī)保治理水平。

《管理條例》的出臺，將在很大程度上規(guī)范醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)的日常處方、用藥，藥企不可掉以輕心。 過去在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保藥店很多見不得光的“常規(guī)”操作，現(xiàn)在可能就是涉嫌違法違規(guī)的行為。

比如，對于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，規(guī)定不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

醫(yī)療保障基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用

《管理條例》明確醫(yī)保基金支付范圍由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門依法組織制定，地方政府補(bǔ)充制定本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金支付的具體項目和標(biāo)準(zhǔn)，并報國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門備案。醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)符合國家規(guī)定的支付范圍。

• 在醫(yī)保基金使用過程中，醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

 

• 參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。

• 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

  
  

• 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

嚴(yán)懲騙保，史上最嚴(yán)

 

監(jiān)督管理方面，《管理條例》要求，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的，在調(diào)查期間，醫(yī)療保障行政部門可以采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強(qiáng)費用監(jiān)控等措施，防止損失擴(kuò)大。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒不配合調(diào)查的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算。

參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人員全額墊付。

法律責(zé)任方面，根據(jù)《管理條例》，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

同時，個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

《管理條例》指出，違反本條例規(guī)定，構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。違反本條例規(guī)定，給有關(guān)單位或者個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

 

醫(yī)保基金使用效率不高，欺詐騙保問題頻發(fā)

 

《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2019年，全國基本醫(yī)保基金（含生育保險）總收入24421億元；全國基本醫(yī)保基金（含生育保險）總支出20854億元；全國基本醫(yī)保基金（含生育保險）累計結(jié)存27697億元，其中基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金（含生育保險）累計結(jié)存19270億元，職工基本醫(yī)療保險個人賬戶累計結(jié)存8426億元。

但是受監(jiān)管制度體系不健全、激勵約束機(jī)制不完善等因素制約，醫(yī)保基金使用效率不高，欺詐騙保問題普發(fā)頻發(fā)，基金監(jiān)管形勢較為嚴(yán)峻。

中國社會保障學(xué)會發(fā)布的《中國醫(yī)療保障發(fā)展報告2020 》稱，國際上的相關(guān)研究顯示，全球因欺詐和錯誤造成的醫(yī)療保險基金損失占醫(yī)療保險基金支出的比例平均為6.19%，若將欺詐和錯誤造成的損失分別計算，因欺詐導(dǎo)致的醫(yī)療保險基金損失占醫(yī)保基金支出的比例達(dá)4.57%。

以此為標(biāo)準(zhǔn)，按照2019年，全國醫(yī)保總支出20854億元計算，2019年全國醫(yī)療保險基金因欺詐而導(dǎo)致的損失高達(dá)953.03億元。并且，由于監(jiān)管手段、制度建設(shè)等方面的原因，我國醫(yī)療保障欺詐的實際損失率更高，造成的醫(yī)療保險基金的損失規(guī)模也更大。

此外，長期以來，我國反醫(yī)療保險欺詐的立法層次較低，目前懲治醫(yī)療保險欺詐行為的依據(jù)主要是各層級的政策性文件，具體的監(jiān)管程序和處罰標(biāo)準(zhǔn)主要依賴于地方政策性文件。由于這些地方性文件立法層次低，缺乏足夠的威懾力和約束力，對醫(yī)療保險欺詐行為的打擊力度有限。

推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度改革，5年內(nèi)建成醫(yī)保基金監(jiān)管和執(zhí)法體系

醫(yī)療保險基金是人民的救命錢，確保基金安全是首要的原則，醫(yī)療保險欺詐則是最直接的危害醫(yī)保基金安全的行為。國家醫(yī)保局自成立以來持續(xù)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理，2019年全年共追回資金115.56億元。

2020年7月9日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，提出到2025年，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實踐中不斷發(fā)展完善。

 

并提出六項重點完善制度，包括建立健全監(jiān)督檢查制度、全面建立智能監(jiān)控制度、是建立和完善舉報獎勵制度、建立信用管理制度、建立綜合監(jiān)管制度以及完善社會監(jiān)督制度。

《指導(dǎo)意見》要求制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例及其配套辦法。將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。此次《管理條例》的通過，也是對該文件的進(jìn)一步落實。

據(jù)相關(guān)專家分析，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》正式出臺之后，對現(xiàn)實會有重要的影響，一方面，醫(yī)保部門在以后的基金監(jiān)管過程中能夠有可操作性的法規(guī)可依，打擊欺詐騙保、強(qiáng)化執(zhí)法力度的工作積極性更高；另一方面，也意味著以后醫(yī)保領(lǐng)域的違法違規(guī)成本高了，對規(guī)范醫(yī)療行為和就醫(yī)行為能夠起到重要的法律威懾力。