最近，河北省醫保局監控稽核中心發布《關于趙某等3名醫師過量開藥問題的通報》。這三名醫師超開1800多盒藥被通報，給醫師哪些警示？

作者｜徐毓才

來源｜看醫界（ID：vistamed）

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最近，河北省醫保局監控稽核中心發布《關于趙某等3名醫師過量開藥問題的通報》。3名被通報的醫師中，2人為公立醫院醫師，1人為省直某門診部醫師。

通報顯示，趙某、丁某2人為公立醫院醫師。趙某一年內為133名患者開出改善中樞神經損傷的藥物6725盒，其中為19名患者超開1617盒。

丁某則在2020年1~8月先后為患者王某開出抗癌輔助藥物202盒，其中超正常使用劑量108盒。另外，還在一年內先后為患者吳某開提高免疫力藥物260盒，超開114盒。

李某為河北省省直某門診部醫師，2020年1~10月，先后為患者范某開出抗癌藥物18盒，其中超正常使用劑量開出7盒。

根據《河北省省本級醫療保障醫師考核管理辦法（試行）》（冀醫保規〔2020〕32號）規定，給予趙某和丁某暫停省醫保處方權3個月，年度考核扣10分的處罰，并全額追回違規費用。對李某給予年度考核扣5分的處罰，并全額追回違規費用。同時責令涉事機構認真整改問題，完善內部制度。

三名醫師因超開藥被通報給各地醫師哪些警示？

一是要提高對醫保監管的敬畏意識。

2020年3月5日，中共中央國務院印發關于深化醫療保障制度改革的意見。意見指出，醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。

醫療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護基金安全作為首要任務。要織密扎牢醫保基金監管的制度籠子，著力推進監管體制改革，建立健全醫療保障信用管理體系，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。

意見要求，改革完善醫保基金監管體制，完善創新基金監管方式，建立監督檢查常態機制，實施大數據實時動態智能監控。依法追究欺詐騙保行為責任。

制定完善醫保基金監管相關法律法規，建立醫療保障信用體系，推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒。加強部門聯合執法，綜合運用協議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任。

2021年1月8日，醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法公布，自2021年2月1日起施行。

2月19日《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）發布，自2021年5月1日起實施。這些醫保監管的條例、辦法都對醫師的醫保服務行為進行了明確而有力的約束，如有違反必將受到嚴厲的處罰，可以說，不懂醫保政策就無法提供醫療服務，寸步難行。

二是要認真學習并嚴格執行醫保協議。

在所有醫保法律法規中，最終的落腳點可能都體現在醫保經辦機構與醫療機構簽訂的那一紙協議中。

按照《條例》規定，定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議，按照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議。

因此作為醫療機構在協議簽訂之前，必須認真學習理解研讀醫保經辦部門起草的協議，對于理解不“透”、吃不準或可能引發爭議的內容必須認真溝通，必要時請法律人士幫助。

對于協議中明顯對醫療機構不利而且不公正的條款要充分發揮“集體協商談判機制”作用。別像過去一樣將醫保部門利用開會商談簽訂協議變成“走過場”“走形式”，必要時必須回到單位后開個“諸葛亮會”予以認真研判。一旦協議簽訂后，必須組織全員培訓，字斟句酌，并明確各個崗位應該怎么做才不違規，不被罰，制定“醫保服務崗位規范”，以便在日常工作過程中嚴守規矩形成習慣。

三是切實重視醫保醫師這個新增的“職務”。

對于“醫保醫師資格”這個新“職務”，很多醫師并沒有太在意，總覺得醫師履職有《執業醫師法》，只要按照《執業醫師法》取得了執業醫師證書，就可以在自己的執業范圍內行醫看病開處方開檢查單，天經地義。

然而，現在好像不行了。如果，你在臨床過程中違反了醫保規定，你就可能被取消醫保醫師資格，一旦醫保醫師資格被取消了，你就不能看診醫保病人。而現在，一個醫生不能看診醫保病人，你還能在醫療機構正常行醫嗎？顯然不能，因為幾乎沒有哪一家醫療機構沒有醫保定點。

所以，沒有了醫保醫師資格就相當于你被取消了醫師執業權力。實際上，建立醫保醫師資格早在2011年2月，就已經在國字號文件中埋下了“種子”。國務院辦公廳關于印發醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知（國辦發〔2011〕8號）指出，要加強醫療保險對醫療服務的監管。

研究逐步將醫保對醫療機構醫療服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。2016年10月，福建省醫保辦發文，打擊騙取醫保以及侵害患者權益的行為，其中關于對醫院和醫生的監管力度非常大，對于違反醫學規范開“大處方”、“大檢查”、“大化驗”；收受藥械商回扣；和藥商勾結，欺騙患者到指制定藥店買回扣藥品；惡意套用他人醫師代碼開具處方等行為的醫生將被列入“黑名單”，取消醫保服務資格，這實際上就是醫保醫師落地實施的雛形。

2019年，國家醫療保障局發布《關于印發醫療保障定點醫療機構等信息業務編碼規則和方法的通知》（醫保發〔2019〕55號）加快推進了統一的醫保信息業務編碼標準，形成全國“通用語言”。其中15項信息業務編碼標準中，既有定點醫療機構、定點零售藥店，也有醫保醫師、醫保藥師、醫保護士。

這實際上就將醫師的醫療服務行為納入醫保的大數據監控之中，誰提供了不規范的醫療服務行為而且引起了監管者的“注意”，就會被“盯上”而進行專門核查，一旦鎖定違規事實就將被依法取消醫保醫師資格，若有違法犯罪，還將受到法律制裁。

最近，國家醫保局曝光臺2021年第一期曝光9例典型案件，其中新疆維吾爾自治區巴音郭楞蒙古自治州和碩縣和碩絲路頤康中醫院欺詐騙保案就涉及該院法人楊某某存在偽造病歷、降低標準住院、虛計費用、濫用抗生素等行為的違法事實。最終按犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金人民幣10萬元。

因此，作為一名醫生，在醫保嚴管時代一定要遵規守法，既要合理診療，還要多多學習醫保政策，嚴守醫保規矩，因為在亂刀飛舞中，一不小心就可能被中傷。（本文為《看醫界》發布，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）