今天，2020版國家醫保目錄實施！

 

能進醫保，當然是患者減負，廠家銷量上升，可謂皆大歡喜。而那些沒能進醫保的藥品，又如何降低患者負擔，廠家又如何保證銷量？大家必然想到能否借助商業健康保險，那么什么是商業健康保險？其在我國的地位及發展趨勢如何，真能為患者降低支出、能為廠家提高銷量嗎？

 

一、定義

 

商業健康保險，又簡稱商業健保，是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，包括疾病保險、醫療保險、收入保障保險和長期看護保險。

 

二、地位

 

2020年3月5日發布的《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》明確：我國的醫療保障體系分為基本醫療保險、大病保險與醫療救助三級，基本醫療保險是主體層，商業健保是補充，大病救助為托底層，三項保險支出分別為2.1萬億(2020年)、2921億(2020年)和502億(2019年)，分別占86%、12%和2%。

 

商業保險與基本醫療保險的區別是，前者是企業行為，以盈利為目的，收入必須大于支出（賠付）才可持續運營，而后者由政府主導，不需盈利，但要保持收入和支出的基本平衡。

 

由于新藥上市的數量和患者治療的需求不斷提高，而基本醫療保險只能保基本，不能覆蓋所有藥品和滿足患者的所有需求，故近年發布的許多文件都強調加快商業健康保險的發展。

 

三、規模、增速、占比

隨著人們收入和健康意識的不斷提高，我國商業健康保險的發展速度也在不斷加快，商業健康保險每年的賠付金額已由2012年的298.17億元增長到2020年的2921億元，8年增長了9倍，其占基本醫療保險支出的比重也由2012年的3.7%增長到2020年的13.91%。

四、中外對比

盡管近年來我國的商業健康保險已發展較快，但其占比與西方一些國家相比還有很大差距，一則是因各國的醫保制度不同，二則，我國的商業健康保險確實還有很大的發展潛力。

美國是商業健保發展最快的國家，其商業健保的占比高達64%，巴西、德國、英國商業健保的占比分別為50%、39%和20%，我國則只有10%，只比印度的高。

五、自費藥報銷的通道

目前，我國的商業健康保險主要包括疾病保險、醫療保險、收入保障保險和長期看護保險，主要側重于疾病的預防、治療和患病期間的保障，而涉及藥品報銷部分的比例還很小，如2019年，疾病保險、低端醫療或補充醫療險和中高端醫療險在商業健康保險的占比分別高達64%、27%和7%，而特藥險和城市定制險僅占1%，尚難以承擔為患者減負和提高廠家銷量的重任。

不過，由于政府的鼓勵和社會資本的積極參與，我國的特藥險發展正在提速。

所謂特藥險，即為醫保外特藥（即治療重特大疾病需要使用的一些費用較高、療效確切且無其他治療方案可替代的特殊治療藥品，一般包括抗癌所需的靶向藥物、免疫藥物等）提供費用保障的一類新型健康保險。據BCG《中國腫瘤特藥支付報告》統計，2019年，我國已有19家保險公司上市了26款惡性腫瘤特藥險產品，保費規模達到2.6億元，已覆蓋780萬人。

又如去年下半年海南推出的“樂城特藥險”，只要付29元/年，即可保障惡性腫瘤特種藥品費用封頂賠付100萬、最高100%的賠付，其特藥范圍覆蓋國內常見的35種癌癥，涵蓋70種純自費特定高額藥品（21種國內上市藥品+49種國外上市藥品）。

目前各地正在火熱推出的惠民保，也都為自費藥的報銷提供了渠道。

商業健康保險正在受到政府的大力支持和資本的熱烈追逐，尤其特藥險也迎來了前所未有的發展利好，盡管許多規則尚待完善，但特藥險的發展已被各界高度重視，也必將為自費藥的報銷開辟一條重要通道，作為醫藥企業，也應順勢而 為，充分重視商業健康保險對自費藥品銷售的促進作用并付諸行動。

2019年12月，銀保監會等13部委發布的《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》提出，商業健康保險到2025年將超過2萬億元（2020年保費收入8173億元），未來6年要保持19%的年均增長率。

 

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