作者：醫(yī)法匯

案情簡(jiǎn)介

患者董先生（71歲），因跌倒后右髖部疼痛，不能站立，被其家人送至市醫(yī)院就診，初步診斷為：1.右股骨粗隆間粉碎性骨折；2.高血壓病腎病、慢性腎功能衰竭尿毒癥期、維持性血透、腎性貧血；3.高血壓病3級(jí)、很高危組；4.肺氣腫......入院后完善相關(guān)檢查，經(jīng)多學(xué)科討論后認(rèn)為其目前患者生命體征平穩(wěn)，血糖控制穩(wěn)定，腎功能無(wú)進(jìn)行性加重，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，可行右側(cè)人工股骨頭置換術(shù)治療，術(shù)前病情評(píng)估為60分。

后經(jīng)檢查，患者降鈣素原明顯異常，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)異常，手術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)大，暫不考慮手術(shù)。半個(gè)月后，主任查房后，醫(yī)方告知患者家屬，患者不手術(shù)會(huì)導(dǎo)致墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥，且患者系股骨粗隆間骨折，回家后每?jī)商煨枰肝鲆淮危釀?dòng)不便，同時(shí)告知手術(shù)與不手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，取得患者的家屬同意后，醫(yī)院為患者在全麻下行右股骨粗隆間粉碎骨折右側(cè)人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(生物型)，手術(shù)順利，術(shù)后送患者ICU監(jiān)護(hù)復(fù)蘇。術(shù)后第一日，患者血壓下降，心率升高，考慮存在感染性休克，給予對(duì)癥治療；術(shù)后第二日，患者出現(xiàn)心率進(jìn)行性下降，經(jīng)搶救無(wú)效宣布臨床死亡。醫(yī)院死亡記錄記載死亡原因?yàn)楦腥拘孕菘恕⑿奶E停。

家屬認(rèn)為市醫(yī)院未盡到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提示義務(wù)，缺乏具體詳細(xì)的綜合對(duì)應(yīng)措施，嚴(yán)重違反多項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，訴訟至法院要求市醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)48萬(wàn)余元。

法院審理

司法鑒定意見(jiàn)書(shū)認(rèn)為，患者右股骨粗隆間粉碎性骨折診斷明確,符合手術(shù)指征,但其高齡,基礎(chǔ)疾病繁多較一般入院患者嚴(yán)峻,術(shù)前雖有全院大會(huì)診評(píng)估患者手術(shù)期身體狀況是否可以承擔(dān)手術(shù)完成，有考慮術(shù)后諸多并發(fā)癥可能，但無(wú)術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度、進(jìn)展速度、搶救時(shí)間、救治難度等評(píng)估，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生后搶救治療困難。對(duì)于全身情況很差的高齡老人，應(yīng)以挽救生命治療并發(fā)癥為主，骨折可不進(jìn)行特殊治療。患者手術(shù)前有長(zhǎng)期服用強(qiáng)的松、比索洛爾等藥物史，長(zhǎng)期服藥史使其診斷治療復(fù)雜化，困難加劇，相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加，醫(yī)院無(wú)相關(guān)評(píng)估與應(yīng)對(duì)治療方案。醫(yī)院擬再次行手術(shù)治療，距上次術(shù)前準(zhǔn)備全員大會(huì)診已過(guò)10余天，其病情亦有一定程度改變，但醫(yī)院未進(jìn)行降鈣素原的復(fù)查，也無(wú)相應(yīng)醫(yī)療人員再次會(huì)診評(píng)估，不符合術(shù)前討論制度。綜上，市醫(yī)院在對(duì)患者的診療行為中存在過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)與其損害后果存在一定因果關(guān)系，考慮原因力大小為同等作用。醫(yī)患雙方均對(duì)鑒定意見(jiàn)提出異議，申請(qǐng)重新鑒定，未獲法院準(zhǔn)許。

一審法院認(rèn)為，市醫(yī)院對(duì)患者的診療過(guò)程中未盡到相應(yīng)的義務(wù)，對(duì)患者的死亡結(jié)果產(chǎn)生了一定的影響，結(jié)合市醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)程度、患者的基礎(chǔ)疾病情況以及鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定意見(jiàn)，認(rèn)定市醫(yī)院承擔(dān)50%的賠償責(zé)任，判決市醫(yī)院賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)21萬(wàn)余元。

患方不服提起上訴，認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

骨科一直是醫(yī)療糾紛案件的高發(fā)科室，據(jù)醫(yī)法匯團(tuán)隊(duì)《2020年全國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》顯示，骨科糾紛連續(xù)多年位于醫(yī)療糾紛案件的前三位。

手術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。手術(shù)作為一種治療手段，對(duì)于治病救人有著巨大的作用，但并不是所有的疾病都需要做手術(shù)，需要綜合評(píng)估患者的身體狀況并符合手術(shù)適應(yīng)癥。對(duì)于類似本案的高齡并且患有多系統(tǒng)多病種疾病的骨折患者，是否需要手術(shù)，在《外科學(xué)》教材中有相關(guān)描述，對(duì)年齡過(guò)大，全身情況差，合并有嚴(yán)重心肺腎肝等功能障礙者，選擇非手術(shù)治療,對(duì)于全身情況很差的高齡老人，應(yīng)以挽救生命治療并發(fā)癥為主，骨折可不進(jìn)行特殊治療。故此本案中司法鑒定意見(jiàn)認(rèn)為醫(yī)方對(duì)患者的手術(shù)指征及預(yù)后評(píng)估不足。

本案還涉及十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度之一的“術(shù)前討論制度”。術(shù)前討論制度是指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。

原衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)（2011年版）》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察與護(hù)理事項(xiàng)等。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論，中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。手術(shù)者及麻醉師須參加討論，術(shù)前討論應(yīng)包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻醉的選擇、術(shù)中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。2018年《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》對(duì)術(shù)前討論制度做了更明確的規(guī)定，要求除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開(kāi)展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。患者手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。也就是說(shuō)，從原來(lái)衛(wèi)生部規(guī)定的“中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論”變成了國(guó)家衛(wèi)健委規(guī)定的“所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論”。

本案中，患者高齡并且患有多系統(tǒng)多病種疾病，醫(yī)院在擬行手術(shù)之前，雖然進(jìn)行了術(shù)前討論，但是在第一次手術(shù)取消至第二次擬行手術(shù)之前，間隔時(shí)間較長(zhǎng)，且患者病情發(fā)生了變化，醫(yī)院并沒(méi)有再次行術(shù)前討論，對(duì)于患者的術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，無(wú)應(yīng)對(duì)的搶救措施，從而被法院認(rèn)定違反了術(shù)前討論制度的要求。

進(jìn)行術(shù)前討論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的基本義務(wù)，體現(xiàn)審慎、嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的態(tài)度。需要進(jìn)行住院手術(shù)的患者，病情均較為復(fù)雜或有一定的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前討論可集思廣益，幫助術(shù)者明確手術(shù)指征和方案，形成合理的手術(shù)方案，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生率，保障患者安全。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）