案情簡介

患者段先生（74歲）因“反復胸痛、胸悶10余年”前往醫院就診，入院診斷：冠心病；不穩定型心絞痛；PCI術后；2型糖尿病。入院第二天上午，即行冠狀動脈造影術+經皮冠狀動脈球囊擴張術及支架植入術，術中患者突發胸痛，考慮急性血栓形成或夾層，后因搶救無效，于當天下午宣告死亡。患者死亡后未進行尸檢。家屬認為，醫院不具有進行心血管疾病介入治療資質，涉案手術醫生不具有對應醫師資格證書，且存在偽造、銷毀、延遲書寫病歷等醫療記錄，未保存原始造影資料，起訴至法院，要求醫院賠償各項損失共計130余萬元。

法院審理

訴訟中經對醫院電子病歷系統鑒定，司法鑒定意見認為，患者的入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術記錄、死亡記錄、醫學影像學診斷報告書、長期醫囑記錄單、臨時醫囑記錄單中各項記錄均最后創建、修改于患者住院期間；光盤中的造影文件系對患者住院期間的手術造影圖像進行刻盤操作而形成。另外，因患者存在多種疾病，沒有進行尸體檢驗，無法進行死因推斷，確切死亡原因不明，對醫療損害鑒定不予受理。此后，患方申請不再進行死因推斷鑒定，要求直接開庭審判。另查明，醫院具備開展心血管疾病介入治療的資質，涉案醫生具備心血管疾病冠心病介入診療技術醫師資格證書。

一審法院認為，司法鑒定意見已經明確，醫院不存在偽造、銷毀、延遲書寫病歷等醫療記錄的行為；死因不進行推斷，就無法鑒定醫院在手術中有無過錯，患方不申請進行死因推斷，導致無法查明醫院的過錯，舉證不利的責任應患方承擔。判決駁回患方的全部訴訟請求。

患方不服提起上訴，認為醫院存在偽造《尸體解剖知情同意書》《醫學影像學診斷報告書》、隱匿、銷毀造影影像原始資料等事實，應推定其負過錯責任。醫院未盡尸檢告知義務，在患方已經提供證據證實醫院偽造了《尸體解剖知情同意書》的情況下，一審法院仍要求患方申請 “死因推斷分析鑒定”，舉證責任分配明顯不公。

二審法院經審理查明，醫院提供的《尸體解剖同意書》下方載有“患者家屬拒絕簽字”字樣，并且填寫了患者死亡當天的日期。但是根據涉案《司法鑒定意見書》顯示，醫方《尸體解剖同意書》的創建時間是患者死亡后的第二天，經治醫生簽名時間同樣也是患者死亡后的第二天。由此可見，《尸體解剖同意書》在患者死亡的當天尚未創建制作，常理上不存在經治醫生當場向患者家屬出示該同意書以及患者家屬拒絕在上面簽字的可能性。鑒于現有證據不足以證實醫院已就尸檢問題向患方家屬進行了適當的告知提示。由于醫院未盡尸檢提示義務與協助義務，無疑對于未能尸檢而無法查清醫療過失與因果關系有一定影響，故醫方應承擔相應責任。根據本案實際情況，酌情確定醫方承擔20%的責任，改判醫院賠償患方25萬余元。

法律簡析

病歷資料是醫院醫護人員對患者進行診斷、治療情況全過程的記錄和總結，是認定案件事實，明確責任的最重要的依據。電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫療記錄。電子病歷的內容包括紙質病歷的所有信息，與紙質病歷具有同等效力。因此，無論是記錄的內容，還是病歷生成的時間，電子病歷需與紙質病歷一致，否則可能會引起醫患雙方對病歷真實性的爭議，從而承擔被法院判定存在過錯的法律風險。

本案中，經司法鑒定，醫院的電子病歷各項記錄均最后創建、修改于患者住院時期，因此法院認定醫院不存在偽造、銷毀、延遲書寫病歷及未保存原始影像資料等情形。但是，醫院的紙質病歷中《尸體解剖同意書》與電子病歷系統內的記錄不一致，因此被二審法院認定醫院未盡尸檢提示和告知義務，致使未能尸檢而無法進行醫療損害責任司法鑒定，從而改判醫院承擔相應的責任。

關于尸檢告知。《醫療糾紛預防和處理條例》明確規定，發生醫療糾紛，醫療機構應當告知患者或者其近親屬下列事項：（一）解決醫療糾紛的合法途徑；（二）有關病歷資料、現場實物封存和啟封的規定；（三）有關病歷資料查閱、復制的規定。患者死亡的，還應當告知其近親屬有關尸檢的規定。該條規定的前提是“發生醫療糾紛”，醫院應當進行尸檢告知。然而實踐中很多醫療糾紛案件產生于在患者出院之后，此時死者已經進行了火化，無法完成尸檢。這種情況下，醫療機構應當如何避免因未進行告知而在訴訟中承擔法律責任的風險？

醫法匯創始人張勇律師認為，實踐中很多醫療糾紛并不會在患者死亡的當時發生，患方在親人去世后就會陷于悲痛之中，忙于處理后事，加之不具備醫學及法律知識，他們并不知曉尸檢的重要性，更不會主動提出尸檢。雖然法律規定的是在發生醫療糾紛后醫方應當告知有關尸檢的規定，但是審判實踐中，有很多案例都是類似于本案中的法院，認定醫方沒有盡到尸檢告知義務，從而判決醫方承擔相應的賠償責任。因此，醫療機構在患者死亡后，應當防患于未然，向患方進行尸檢告知，使患方明確其中的利害關系與風險弊端，讓患方自主選擇并簽字留存證據。

同時，《民法典》《醫療糾紛預防和處理條例》等法律法規均明確，醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者具體說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其明確同意。在患者處于昏迷等無法自主作出決定的狀態或者病情不宜向患者說明等情形下，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。以上法條也正是體現了醫方作為更專業的一方，告知義務應當貫穿于對患者診療的整個醫療活動中。理論與實踐上雖然存在著一定的區別，但是凡事多做一分就能避免事后產生不必要的糾紛。因此，在患者死亡后，即使醫患雙方未發生糾紛，醫療機構也應重視告知義務的履行，盡可能的提示和告知患方尸檢的重要性，同時這份告知書也是對醫療機構自身的保護，這樣才能有效的避免法律風險。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）