在“支付方式，如何改革？”——第33期衛(wèi)生政策上海圓桌會議上，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院院長蔡秀軍做了“智慧醫(yī)院醫(yī)保創(chuàng)新及實(shí)踐分享”的主題演講，提出了許多關(guān)于支付方式的思考。

來源｜看醫(yī)界編輯（ID：vistamed）

點(diǎn)擊上方頭像關(guān)注“看醫(yī)界”，每天都有料！

成立短短26年卻在今年國考當(dāng)中取得全國11名的成績，邵逸夫醫(yī)院在全國是獨(dú)一無二的。邵逸夫醫(yī)院在浙江省相關(guān)部門的配合下，創(chuàng)造了一些醫(yī)保的政策，包括門診化療和病房化療同樣報(bào)銷、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)串聯(lián)門診、門診獎金重新分配、首創(chuàng)融合醫(yī)保移動智慧就醫(yī)流程等。

在“支付方式，如何改革？”——第33期衛(wèi)生政策上海圓桌會議上，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院院長蔡秀軍做了“智慧醫(yī)院醫(yī)保創(chuàng)新及實(shí)踐分享”的主題演講，提出了許多關(guān)于支付方式的思考。本文根據(jù)會議發(fā)言內(nèi)容整理而成。

蔡秀軍

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院院長

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院院長，主任醫(yī)師，教授、博士生導(dǎo)師。現(xiàn)任全國政協(xié)委員、浙江省政協(xié)副主席，民進(jìn)中央常委、民進(jìn)浙江省委員會主委，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院院長，浙江省腔鏡技術(shù)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會微創(chuàng)外科醫(yī)師委員會主任委員，美國外科學(xué)院委員、英國皇家外科學(xué)院委員、國際肝膽胰外科協(xié)會委員。

入選新世紀(jì)百千萬人才工程國家級人選，教育部長江學(xué)者特聘教授、衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)中青年專家、國家“萬人計(jì)劃”科技創(chuàng)新領(lǐng)軍人才，獲浙江省首批特級專家稱號，獲何梁何利科學(xué)與技術(shù)創(chuàng)新獎、浙江省科學(xué)技術(shù)重大貢獻(xiàn)獎、“吳楊獎”、吳階平醫(yī)藥創(chuàng)新獎，是“白求恩式好醫(yī)生”，優(yōu)秀醫(yī)院院長，全國創(chuàng)新爭先獎狀獲得者。

邵逸夫醫(yī)院的歷史非常短，成立只有26年，但是在今年國考當(dāng)中得到全國11名，這在全國前12名當(dāng)中，是獨(dú)一無二的。

這得益于當(dāng)時(shí)邵逸夫先生創(chuàng)建醫(yī)院提出的要求，當(dāng)年邵先生不光是捐了一億人民幣（浙江省人民政府配套一億人民幣），很重要的是，他提出醫(yī)院的前五年，要美國羅馬尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心來管理。

如果當(dāng)初沒有羅馬尼亞大學(xué)這五年的管理，就沒有現(xiàn)在的邵逸夫醫(yī)院。

我非常感恩邵先生，2013年我上任以后做的第一件事，就是在醫(yī)院里面放了一個(gè)他的銅像。我有三個(gè)目的：一是緬懷先生，他有這樣的愛心建設(shè)一家醫(yī)院；第二，激勵我的員工；第三，鼓勵國內(nèi)的企業(yè)家們，也向醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行這方面的捐贈活動。

關(guān)于支付方式的思考

醫(yī)保的頂層設(shè)計(jì)非常重要，醫(yī)保費(fèi)用如何分配，精算師怎么調(diào)節(jié)，支付比例是多少，都很關(guān)鍵。此前鄧小虹參事談到醫(yī)保付70%，病人付30%，是一個(gè)很合理的設(shè)計(jì)。

那么支付的來源在哪里？有人開玩笑說：中國的醫(yī)保全覆蓋做的很好，但就像太平洋打了一個(gè)雞蛋，每個(gè)人只是喝了很好的蛋花湯。這話雖然有點(diǎn)過分，但是說明一個(gè)問題：醫(yī)保廣度有了，深度卻不夠。

支付來源不夠充足怎么辦？最關(guān)鍵的就是開源節(jié)流。作為公立醫(yī)院的院長，我在這方面做了一些工作，包括支付的途徑，線上線下的支付范圍，還有異地結(jié)算。

盡管國務(wù)院現(xiàn)在主張異地結(jié)算，但實(shí)際操作卻很麻煩，排隊(duì)時(shí)間很長。浙江省提出異地結(jié)算最多跑一次，因此，醫(yī)保頂級設(shè)計(jì)是非常重要的一件事。

醫(yī)保要起合理的分流作用

現(xiàn)在大醫(yī)院門診太忙了，但是基層醫(yī)院沒有病人，當(dāng)前醫(yī)保并沒有起到很好的分流作用。

浙江市級醫(yī)院跟下面縣醫(yī)院的報(bào)銷比例一樣，患者肯定會選擇到市里的醫(yī)院，縣醫(yī)院怎么生存？

政策的支持也很重要

這次新冠肺炎疫情，邵逸夫醫(yī)院做了很多工作。此前慢性病是兩周配藥，現(xiàn)在我們和浙江省醫(yī)保局提倡三個(gè)月配藥。這樣問題就產(chǎn)生了：很多醫(yī)院不愿意執(zhí)行。因?yàn)橛行┽t(yī)院的掛號費(fèi)變少了，更重要的是一個(gè)重要的考核指標(biāo)，均次費(fèi)用提高了。

剛才同鄧小虹參事講，三醫(yī)聯(lián)動口號喊的很好，但是真正沒有聯(lián)起來，醫(yī)藥方面稍微好一些，但是醫(yī)保、醫(yī)療的聯(lián)動還很欠缺。現(xiàn)在醫(yī)療歸醫(yī)療，醫(yī)保歸醫(yī)保，公立醫(yī)院的院長很難當(dāng)，醫(yī)生更難當(dāng)，因此政策上必須要配合起來。

如果是聯(lián)動的話，三個(gè)月配藥就更容易實(shí)現(xiàn)，這樣不僅會節(jié)約很多醫(yī)保費(fèi)用，對民眾也更方便，對醫(yī)保的結(jié)余也有很大的好處。醫(yī)院的門診量會降低，醫(yī)生也可以節(jié)約更多時(shí)間，減少無謂付出。因而，政策的配套非常重要。

邵逸夫醫(yī)院為什么到北京去講醫(yī)保？

我們邵逸夫醫(yī)院在浙江省相關(guān)部門的配合下，確實(shí)創(chuàng)造了一些醫(yī)保的政策。

當(dāng)時(shí)我接管醫(yī)院的時(shí)候，化療的病人占10%。由于醫(yī)保報(bào)銷比例不一樣，門診報(bào)銷50%，病房報(bào)銷75%，所以很多病人不會在門診化療。但是病人進(jìn)到病房有很多檢查要做，還有床位費(fèi)，前后起碼三天。

后來我向當(dāng)時(shí)的人力社保廳要了一個(gè)政策：門診化療和病房化療同樣報(bào)銷75%。

這樣在門診開了27張床位，一天可以供給54個(gè)病人，每天54個(gè)床位就節(jié)省了，醫(yī)療資源得到了更充分有效的利用。由于日間化療做的很好，這樣既節(jié)省了床位費(fèi)，又把很多空床位留給一些需要急救的病人使用，醫(yī)療資源得到了充分的利用。

邵逸夫醫(yī)院很早建立了首席準(zhǔn)備中心，醫(yī)院所有的床位都是準(zhǔn)備中心的主任，也就是我們的護(hù)士長管，這個(gè)床位資源不是每個(gè)科室人的自留地。醫(yī)院的床位也相對固定，邵逸夫醫(yī)院的平均住院次數(shù)是5.7天。

手術(shù)準(zhǔn)備中心做到什么程度？

我們把病人的麻醉、會診都放到門診做。患者兩個(gè)禮拜以內(nèi)做的檢查都可以帶過去，有效性是存在的。以前有些病人檢查做好以后，麻醉師一會診，如果發(fā)現(xiàn)患者不適合麻醉，醫(yī)保又浪費(fèi)了。

因此把病人的麻醉會診放到手術(shù)準(zhǔn)備中心，這樣住進(jìn)去的病人當(dāng)天就可以開刀，這對節(jié)約資源非常有好處。

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)串聯(lián)門診

門診不能只看形式上的東西，只帶卡看病的話，醫(yī)生并不能很好的分辨出來患者的信息，此前也出現(xiàn)過騙保，用兄弟姐妹的卡看門診，甚至住院的事情，這其實(shí)是比較危險(xiǎn)的，比如輸血輸錯(cuò)了怎么辦。

邵逸夫醫(yī)院做了什么事情呢？我們用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)把整個(gè)門診串聯(lián)起來，最開始，當(dāng)時(shí)用支付寶來支付的患者只有13.2%，后來同浙江省人力社保廳商量以后，把浙江省的醫(yī)保放到手機(jī)上面，其實(shí)這樣是有風(fēng)險(xiǎn)，一旦騙保我的責(zé)任就很大，但是后面我們用了指紋識別，基本上避免了騙保的問題，現(xiàn)在有65%的患者使用。那還有35%的病人要怎么辦呢？目前我有一個(gè)很好的方法，這里就不展開了。

信息的互聯(lián)互通對醫(yī)保節(jié)流很重要

比方說，一個(gè)病人在上海十院做了檢查，這個(gè)病人到邵逸夫醫(yī)院看病，必須要重新做檢查，因?yàn)槲夷貌坏绞旱馁Y料。但是一旦互聯(lián)互通以后，這個(gè)事情就好辦了，目前來看信息共享實(shí)現(xiàn)起來還有難度。

也還有一個(gè)比較好的辦法，就是每個(gè)人住院號碼都是身份證號，這個(gè)人如果在上海醫(yī)院做了檢查，做了CT磁共振，又到邵逸夫醫(yī)院看病，如果檢查時(shí)間在半個(gè)月以內(nèi)，而他又簽字同意，我就可以從網(wǎng)上云下載下來。如果邵逸夫醫(yī)院再做這個(gè)檢查，就違反醫(yī)保。但現(xiàn)在沒有辦法，沒有數(shù)據(jù)只有重新做檢查，這對醫(yī)保損失太大了。

盡管我們的GDP世界排名第二，但是醫(yī)療投入還不足，同美國相比差的很遠(yuǎn)，美國有百分之十幾，我們不到4%，強(qiáng)調(diào)多元合流的話，商保也必須發(fā)揮作用。

現(xiàn)在有一個(gè)政策，特殊服務(wù)只能占10%，雖然很多疾病國內(nèi)可以提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，但是卻因?yàn)檎呦拗票豢ㄗ。灾劣谶@批人跑到日本、臺灣體檢。

門診獎金重新分配

剛才我同鄧小虹參事商討了一個(gè)問題，DRGs是目前來說最科學(xué)、最公平，也是最能接受的一種支付方式，但是也要防止出現(xiàn)為了節(jié)約費(fèi)用，不給使用一些新技術(shù)的現(xiàn)象。我們改革的目的是為了病人，應(yīng)用DRGs支付，把新技術(shù)及時(shí)更新應(yīng)用進(jìn)去，讓病人享受到先進(jìn)的技術(shù)，對DRGs來說是非常有利的。

績效考核也對醫(yī)保支付也有很大影響，我們常看到公立醫(yī)院效率不高，實(shí)際上這里面有績效方面的原因。對此，我做了兩件事情。

一，把門診獎金重新分配。以前十塊錢的掛號費(fèi)，八塊給科室，在不增加費(fèi)用的基礎(chǔ)上，現(xiàn)在把八塊錢提給個(gè)人，不給科室。因?yàn)榭剖移骄忠院螅@個(gè)員工積極性就不大了，以至于門診遲到早退，服務(wù)態(tài)度不好等現(xiàn)象很多。八塊錢給個(gè)人之后，醫(yī)生知道自己看一個(gè)病人能拿到多少費(fèi)用，錢多少倒是其次，關(guān)鍵是體現(xiàn)了個(gè)人的勞動力。這樣一來，不僅服務(wù)態(tài)度各方面好多了，遲到早退現(xiàn)象也好了很多。

二，提升CT磁共振等檢查技術(shù)的效率。現(xiàn)在公立醫(yī)院的CT磁共振預(yù)約時(shí)間越來越長，在浙江省把胃腸鏡作為體檢項(xiàng)目之后，可能要一個(gè)月以上才能預(yù)約的到。邵逸夫醫(yī)院把技術(shù)提升之后，效率大大提高，本來一個(gè)小時(shí)有三張CT，現(xiàn)在一個(gè)小時(shí)可以有六七張。一些年輕人可以周末來做檢查，一些住院病人也可以提前得到檢查結(jié)果，對下一步治療也大有益處。

參與國務(wù)院“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”發(fā)展意見起草

我們在醫(yī)保政策上也做了一些工作。我作為一個(gè)公立醫(yī)院的院長，參與了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》等相關(guān)政策文件起草３項(xiàng)。

首創(chuàng)融合醫(yī)保移動智慧就醫(yī)流程

國家人力社保部把浙江省作為醫(yī)保移動支付醫(yī)院的試點(diǎn)單位，我們提出了老百姓看病難的問題，做了一個(gè)線上融合醫(yī)保的移動智慧就醫(yī)流程。

充分利用互聯(lián)網(wǎng)碎片化時(shí)間，移動支付系統(tǒng)非常重要。浙江省70%以上是智能手機(jī)，我們把可向大眾公布的預(yù)約信息放到APP平臺上，對外公布。

這里舉一個(gè)簡單例子：在門診看病過程當(dāng)中，一個(gè)病人到邵逸夫醫(yī)院看門診，下載app以后，看到前面有6個(gè)人掛號，他就是第7個(gè)掛號，掛號必須要支付。

現(xiàn)在還有很多醫(yī)院是在網(wǎng)上預(yù)約掛好號了之后，第二天還要再掛號室掛號再取號，這是非常麻煩的。我鼓勵用支付寶把整個(gè)醫(yī)療流程串聯(lián)起來，支付寶付了掛號費(fèi)費(fèi)之后，就立即提醒患者什么時(shí)間什么地點(diǎn)到幾號樓幾號診室找某某醫(yī)生看病。

患者看了門診以后，拿到檢查單或者化驗(yàn)單以后，一邊走一邊支付，支付好以后，醫(yī)院智能導(dǎo)航圖會提示化驗(yàn)在哪里，CT在哪里，病人就會很方便。

抽好血以后，系統(tǒng)會提示患者的肝功能幾小時(shí)出來，其他的報(bào)告什么時(shí)候出來，有個(gè)時(shí)間概念對病人心理也是種安慰。同時(shí)對員工也可以梳理，要求報(bào)告必須在什么時(shí)候出，都可以在手機(jī)上得到展示。

這樣一來，原來四到五個(gè)小時(shí)的看病時(shí)間，現(xiàn)在只有1.7個(gè)小時(shí)，大大方便了病人，我曾經(jīng)講如果醫(yī)保政策配合的話，國家政策配合的話，將來醫(yī)院的掛號室完全可以取消了。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的分級診療

同時(shí)，我們建立了一個(gè)以實(shí)體醫(yī)院為背景的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的分級診療，做了這個(gè)平臺以后的效果非常好。比方說一個(gè)新疆的病人想到邵逸夫醫(yī)院看病，路途很遠(yuǎn)，但是通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程診療。

疫情期間，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在遠(yuǎn)程診療方面起到了非常重要的作用。這里不僅包括健康咨詢，也有免費(fèi)的新冠肺炎疫情的咨詢；慢性病的藥品配送、醫(yī)保的自動結(jié)算也在平臺做的非常不錯(cuò)。

前不久，國務(wù)院深化改革小組專門出臺了一個(gè)第59期的文件，簽發(fā)了邵逸夫在互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)方面的新模式的探索上面一些經(jīng)驗(yàn)，向全國推廣、應(yīng)用我們的經(jīng)驗(yàn)。包括線下門診檢查費(fèi)用納入到住院報(bào)銷比例，門診化療按照住院報(bào)銷比例結(jié)算，腫瘤的門診化放療等等。

把邵逸夫醫(yī)院的這些實(shí)際經(jīng)驗(yàn)整合在一起，我相信對支付方式的進(jìn)一步推動會起非常重要的作用。（本文為《看醫(yī)界》發(fā)布，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)，并在文章開頭注明作者和來源。）