要把有限的錢用在刀刃上

“醫(yī)保個人賬戶有病的不夠用，沒病的不能用，存在保障功能不足、共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯等問題，改革勢在必行。”4月22日下午，國務院政策例行吹風會上，國家醫(yī)保局副局長陳金甫這樣說。

陳金甫所說的這一“改革”已經(jīng)提上議事日程。4月22日，國務院辦公廳發(fā)布《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》。

《意見》提出：職工醫(yī)保個人賬戶將可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

也就是說，今后醫(yī)保個人賬戶里的錢，可以供家人看病、買藥使用。

“共濟保障機制” 只是醫(yī)保制度改革的一個小小的突破。陳金甫強調(diào)，醫(yī)保的整體改革核心，是從“原來關于門診醫(yī)療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式轉變”。

但外界對于“個人賬戶共濟保障”的理解，卻不盡相同。有不少人認為，改革后個人賬戶會減少，影響自己的待遇。

關于這個敏感話題，陳金甫在發(fā)布會上直言不諱的表示：“如果改革到位，調(diào)整個人賬戶計入方式，單位繳費部分不再劃入個人賬戶。換句話說，基本上每個人新的計入都會少。”

陳金甫對此解釋為：如果我們每個人都把籌上來的錢都放到每個人的口袋里，那這沒有共濟保障作用。

共濟保障是醫(yī)保制度一項大的調(diào)整，如何正確理解這一制度，關系到我們每一個人的今天和未來。

多發(fā)病、常見病門診費都可以報，支付比50%起步

從2020年8月26日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》開始，“共濟保障機制”就頻頻出現(xiàn)在各類中央級的文件中。

4月7日，國務院總理李克強主持召開國務院常務會議，確定建立健全“職工基本醫(yī)保門診共濟保障機制”，減輕群眾醫(yī)療負擔。

提出這一機制的原因，陳金甫在4月22日的發(fā)布會上說的很明白：“個人賬戶是個人積累式的，健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大。”

中國已建立世界上規(guī)模最大、惠及十多億人的基本醫(yī)保網(wǎng)絡。尤其是從1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立開始，20多年間職工醫(yī)保成為中國醫(yī)保基金中的主要構成部分。

根據(jù)國家醫(yī)保局《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2019年全國基本醫(yī)保基金總收入24421億元，其中職工醫(yī)保基金收入15845億元。職工醫(yī)保中，個人賬戶累計結存達到了8426億元。

個人賬戶的錢分為兩部分，一部分是個人工資里繳納的醫(yī)保費用，另一部分是單位給每個職工繳納保費的30%。這部分基金長期躺在年輕群體的醫(yī)保賬戶里面，并沒有發(fā)揮醫(yī)保的保障作用；而另一邊，大量需求醫(yī)療服務的老年人，尤其是居民城鄉(xiāng)醫(yī)保的保障人群，需要國家從醫(yī)保總盤子里進行統(tǒng)籌。

根據(jù)《統(tǒng)計公報》，從2009年開始，全國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的結余率幾乎每一年都在下降，從2009年的33.7%降低到2019年的4.5%。也就是說，廣大農(nóng)民、不享受職工醫(yī)保的老人、學生等群體，他們的醫(yī)療保障正在面臨“收不抵支”的尷尬。

醫(yī)保改革勢在必行，尤其是針對老年人、慢性病群體的保障，為了讓全體人民有慢慢的“獲得感”，肯定還要加強。尤其是國家已經(jīng)明確提出：普通門診統(tǒng)籌保障水平50%起步，還要進一步增加對門診慢病、特殊疾病的保障力度。錢從哪里來？

4月22日的吹風會上，陳金甫給媒體算了一筆賬：“門診統(tǒng)籌后，職工醫(yī)保大致能置換2000億元的基金。”這筆錢將有很大一部分用于基層醫(yī)療機構的慢病門診支付，因為慢病主要在基層醫(yī)療機構。

而且，改革后個人賬戶可以在家庭成員之間共濟。陳金甫舉例說：“老爸生病了，我的個人賬戶有錢，但是他不能用我的。”今后這一問題將得到解決。

“共濟保障制度”還是有剛性的一面，《意見》明確規(guī)定，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等支出。接種自費疫苗、體檢等依然不可以刷醫(yī)保卡。

對此，國家醫(yī)保局待遇保障司負責人樊衛(wèi)東解讀：不屬于基本保障范圍的，現(xiàn)階段還不能保。醫(yī)保要明確保障邊界，不能“撒胡椒面”。

從制度上規(guī)避騙保動機，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療開通醫(yī)保渠道

事實上，“共濟保障制度”的推出，有著深層次的含義。

陳金甫在吹風會上明確提到：“近10多年來，在醫(yī)保騙保方面突出問題就是不法分子拿個人賬戶進行欺詐騙保，套取個人賬戶資金。”

一直以來，全國范圍內(nèi)的欺詐騙保現(xiàn)象都觸目驚心。國家醫(yī)保局此前通報，僅2020年，就處理了涉嫌騙保的違法違規(guī)醫(yī)藥機構39萬家，追回醫(yī)保資金223.1億元。騙保的很大一部分是總數(shù)最多的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。

各地對門診的醫(yī)保支付規(guī)定不同，很多省市設置了“起付線”，即每年門診費用低于這一標準時，全部自費；超出起付線后，才能享受50%的醫(yī)保報銷。

“統(tǒng)籌基金只管住院，個人賬戶管門診，導致老百姓但凡要報銷就得去住院。” 陳金甫指出的這一問題，實質上是很多地方騙保的“漏洞之源”：為了能夠統(tǒng)籌報銷，輕病住院、小病住院的情況層出不窮。

 

國家醫(yī)保局有關負責人曾指出，個人賬戶計入辦法的改進，有助于提升門診保障待遇。統(tǒng)籌基金與個人賬戶的結構更加優(yōu)化，保障能力更強。尤其是個人賬戶支付參保人員配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用后，門診醫(yī)療費用報銷水平、個人賬戶“家庭共濟”功能、醫(yī)療保障能力都會得到提高。

這將從制度層面上，杜絕一部分群體，尤其是老年群體“為了報銷而住院”的想法，從根本上打消他們被裹挾參與“騙保”行為的想法。

尤其是高血壓、糖尿病等門診慢特病已納入醫(yī)保報銷，多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費也將逐步納入統(tǒng)籌基金支付范圍，支付比例從50%起步。對于易患慢性病、常見病的老年群體來說，能極大減輕醫(yī)療費用負擔。

4月22日的吹風會上，國家醫(yī)保局待遇保障司負責人樊衛(wèi)東給媒體算了一筆賬：“門診保障機制全部實施后，可以為退休人員減輕門診費用負擔近1000億元。”

因此，雖然從表面上看，個人賬戶新計入減少了，但這并不意味著整體保障功能降低。社會保險的再分配，需要通過管理出績效、制度出績效，這就是個人賬戶的多和少、統(tǒng)籌基金的強和弱、當下和未來之間作出的平衡。

尤其是樊衛(wèi)東強調(diào)：符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務也可以納入基本醫(yī)療保障范圍。對符合條件的網(wǎng)上醫(yī)藥服務，基金也可以按規(guī)定給予支付。

這無疑為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療接入醫(yī)保支付提供了政策依據(jù)。作為醫(yī)保改革的重點，眾多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)都期待醫(yī)保能夠支持網(wǎng)上診療、開藥的費用，這將為行業(yè)帶來巨幅擴張的機會。

陳金甫表示，將在三年內(nèi)完成職工門診共濟保障機制制度轉軌，給予各省級政府三年左右的過渡期。

文|張鈴