要把有限的錢用在刀刃上

“醫(yī)保個(gè)人賬戶有病的不夠用，沒病的不能用，存在保障功能不足、共濟(jì)性不夠，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯等問(wèn)題，改革勢(shì)在必行。”4月22日下午，國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)陳金甫這樣說(shuō)。

陳金甫所說(shuō)的這一“改革”已經(jīng)提上議事日程。4月22日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》。

《意見》提出：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶將可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

也就是說(shuō)，今后醫(yī)保個(gè)人賬戶里的錢，可以供家人看病、買藥使用。

“共濟(jì)保障機(jī)制” 只是醫(yī)保制度改革的一個(gè)小小的突破。陳金甫強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保的整體改革核心，是從“原來(lái)關(guān)于門診醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人積累式保障模式向基金共濟(jì)式保障模式轉(zhuǎn)變”。

但外界對(duì)于“個(gè)人賬戶共濟(jì)保障”的理解，卻不盡相同。有不少人認(rèn)為，改革后個(gè)人賬戶會(huì)減少，影響自己的待遇。

關(guān)于這個(gè)敏感話題，陳金甫在發(fā)布會(huì)上直言不諱的表示：“如果改革到位，調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入方式，單位繳費(fèi)部分不再劃入個(gè)人賬戶。換句話說(shuō)，基本上每個(gè)人新的計(jì)入都會(huì)少。”

陳金甫對(duì)此解釋為：如果我們每個(gè)人都把籌上來(lái)的錢都放到每個(gè)人的口袋里，那這沒有共濟(jì)保障作用。

共濟(jì)保障是醫(yī)保制度一項(xiàng)大的調(diào)整，如何正確理解這一制度，關(guān)系到我們每一個(gè)人的今天和未來(lái)。

多發(fā)病、常見病門診費(fèi)都可以報(bào)，支付比50%起步

從2020年8月26日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》開始，“共濟(jì)保障機(jī)制”就頻頻出現(xiàn)在各類中央級(jí)的文件中。

4月7日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，確定建立健全“職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制”，減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

提出這一機(jī)制的原因，陳金甫在4月22日的發(fā)布會(huì)上說(shuō)的很明白：“個(gè)人賬戶是個(gè)人積累式的，健康人群和非健康人群的個(gè)人賬戶積累差距很大。”

中國(guó)已建立世界上規(guī)模最大、惠及十多億人的基本醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)。尤其是從1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立開始，20多年間職工醫(yī)保成為中國(guó)醫(yī)保基金中的主要構(gòu)成部分。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局《2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2019年全國(guó)基本醫(yī)保基金總收入24421億元，其中職工醫(yī)保基金收入15845億元。職工醫(yī)保中，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存達(dá)到了8426億元。

個(gè)人賬戶的錢分為兩部分，一部分是個(gè)人工資里繳納的醫(yī)保費(fèi)用，另一部分是單位給每個(gè)職工繳納保費(fèi)的30%。這部分基金長(zhǎng)期躺在年輕群體的醫(yī)保賬戶里面，并沒有發(fā)揮醫(yī)保的保障作用；而另一邊，大量需求醫(yī)療服務(wù)的老年人，尤其是居民城鄉(xiāng)醫(yī)保的保障人群，需要國(guó)家從醫(yī)保總盤子里進(jìn)行統(tǒng)籌。

根據(jù)《統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，從2009年開始，全國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的結(jié)余率幾乎每一年都在下降，從2009年的33.7%降低到2019年的4.5%。也就是說(shuō)，廣大農(nóng)民、不享受職工醫(yī)保的老人、學(xué)生等群體，他們的醫(yī)療保障正在面臨“收不抵支”的尷尬。

醫(yī)保改革勢(shì)在必行，尤其是針對(duì)老年人、慢性病群體的保障，為了讓全體人民有慢慢的“獲得感”，肯定還要加強(qiáng)。尤其是國(guó)家已經(jīng)明確提出：普通門診統(tǒng)籌保障水平50%起步，還要進(jìn)一步增加對(duì)門診慢病、特殊疾病的保障力度。錢從哪里來(lái)？

4月22日的吹風(fēng)會(huì)上，陳金甫給媒體算了一筆賬：“門診統(tǒng)籌后，職工醫(yī)保大致能置換2000億元的基金。”這筆錢將有很大一部分用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢病門診支付，因?yàn)槁≈饕诨鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)。

而且，改革后個(gè)人賬戶可以在家庭成員之間共濟(jì)。陳金甫舉例說(shuō)：“老爸生病了，我的個(gè)人賬戶有錢，但是他不能用我的。”今后這一問(wèn)題將得到解決。

“共濟(jì)保障制度”還是有剛性的一面，《意見》明確規(guī)定，個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等支出。接種自費(fèi)疫苗、體檢等依然不可以刷醫(yī)保卡。

對(duì)此，國(guó)家醫(yī)保局待遇保障司負(fù)責(zé)人樊衛(wèi)東解讀：不屬于基本保障范圍的，現(xiàn)階段還不能保。醫(yī)保要明確保障邊界，不能“撒胡椒面”。

從制度上規(guī)避騙保動(dòng)機(jī)，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療開通醫(yī)保渠道

事實(shí)上，“共濟(jì)保障制度”的推出，有著深層次的含義。

陳金甫在吹風(fēng)會(huì)上明確提到：“近10多年來(lái)，在醫(yī)保騙保方面突出問(wèn)題就是不法分子拿個(gè)人賬戶進(jìn)行欺詐騙保，套取個(gè)人賬戶資金。”

一直以來(lái)，全國(guó)范圍內(nèi)的欺詐騙保現(xiàn)象都觸目驚心。國(guó)家醫(yī)保局此前通報(bào)，僅2020年，就處理了涉嫌騙保的違法違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)39萬(wàn)家，追回醫(yī)保資金223.1億元。騙保的很大一部分是總數(shù)最多的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

各地對(duì)門診的醫(yī)保支付規(guī)定不同，很多省市設(shè)置了“起付線”，即每年門診費(fèi)用低于這一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，全部自費(fèi)；超出起付線后，才能享受50%的醫(yī)保報(bào)銷。

“統(tǒng)籌基金只管住院，個(gè)人賬戶管門診，導(dǎo)致老百姓但凡要報(bào)銷就得去住院。” 陳金甫指出的這一問(wèn)題，實(shí)質(zhì)上是很多地方騙保的“漏洞之源”：為了能夠統(tǒng)籌報(bào)銷，輕病住院、小病住院的情況層出不窮。

 

國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人曾指出，個(gè)人賬戶計(jì)入辦法的改進(jìn)，有助于提升門診保障待遇。統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶的結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，保障能力更強(qiáng)。尤其是個(gè)人賬戶支付參保人員配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用后，門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷水平、個(gè)人賬戶“家庭共濟(jì)”功能、醫(yī)療保障能力都會(huì)得到提高。

這將從制度層面上，杜絕一部分群體，尤其是老年群體“為了報(bào)銷而住院”的想法，從根本上打消他們被裹挾參與“騙保”行為的想法。

尤其是高血壓、糖尿病等門診慢特病已納入醫(yī)保報(bào)銷，多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)也將逐步納入統(tǒng)籌基金支付范圍，支付比例從50%起步。對(duì)于易患慢性病、常見病的老年群體來(lái)說(shuō)，能極大減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

4月22日的吹風(fēng)會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局待遇保障司負(fù)責(zé)人樊衛(wèi)東給媒體算了一筆賬：“門診保障機(jī)制全部實(shí)施后，可以為退休人員減輕門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)近1000億元。”

因此，雖然從表面上看，個(gè)人賬戶新計(jì)入減少了，但這并不意味著整體保障功能降低。社會(huì)保險(xiǎn)的再分配，需要通過(guò)管理出績(jī)效、制度出績(jī)效，這就是個(gè)人賬戶的多和少、統(tǒng)籌基金的強(qiáng)和弱、當(dāng)下和未來(lái)之間作出的平衡。

尤其是樊衛(wèi)東強(qiáng)調(diào)：符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)也可以納入基本醫(yī)療保障范圍。對(duì)符合條件的網(wǎng)上醫(yī)藥服務(wù)，基金也可以按規(guī)定給予支付。

這無(wú)疑為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療接入醫(yī)保支付提供了政策依據(jù)。作為醫(yī)保改革的重點(diǎn)，眾多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)都期待醫(yī)保能夠支持網(wǎng)上診療、開藥的費(fèi)用，這將為行業(yè)帶來(lái)巨幅擴(kuò)張的機(jī)會(huì)。

陳金甫表示，將在三年內(nèi)完成職工門診共濟(jì)保障機(jī)制制度轉(zhuǎn)軌，給予各省級(jí)政府三年左右的過(guò)渡期。

文|張鈴