要把有限的錢用在刀刃上

“醫保個人賬戶有病的不夠用，沒病的不能用，存在保障功能不足、共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯等問題，改革勢在必行。”4月22日下午，國務院政策例行吹風會上，國家醫保局副局長陳金甫這樣說。

陳金甫所說的這一“改革”已經提上議事日程。4月22日，國務院辦公廳發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》。

《意見》提出：職工醫保個人賬戶將可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

也就是說，今后醫保個人賬戶里的錢，可以供家人看病、買藥使用。

“共濟保障機制” 只是醫保制度改革的一個小小的突破。陳金甫強調，醫保的整體改革核心，是從“原來關于門診醫療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式轉變”。

但外界對于“個人賬戶共濟保障”的理解，卻不盡相同。有不少人認為，改革后個人賬戶會減少，影響自己的待遇。

關于這個敏感話題，陳金甫在發布會上直言不諱的表示：“如果改革到位，調整個人賬戶計入方式，單位繳費部分不再劃入個人賬戶。換句話說，基本上每個人新的計入都會少。”

陳金甫對此解釋為：如果我們每個人都把籌上來的錢都放到每個人的口袋里，那這沒有共濟保障作用。

共濟保障是醫保制度一項大的調整，如何正確理解這一制度，關系到我們每一個人的今天和未來。

多發病、常見病門診費都可以報，支付比50%起步

從2020年8月26日，國家醫保局發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》開始，“共濟保障機制”就頻頻出現在各類中央級的文件中。

4月7日，國務院總理李克強主持召開國務院常務會議，確定建立健全“職工基本醫保門診共濟保障機制”，減輕群眾醫療負擔。

提出這一機制的原因，陳金甫在4月22日的發布會上說的很明白：“個人賬戶是個人積累式的，健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大。”

中國已建立世界上規模最大、惠及十多億人的基本醫保網絡。尤其是從1998年城鎮職工基本醫療保險制度建立開始，20多年間職工醫保成為中國醫保基金中的主要構成部分。

根據國家醫保局《2019年全國醫療保障事業發展統計公報》，2019年全國基本醫保基金總收入24421億元，其中職工醫保基金收入15845億元。職工醫保中，個人賬戶累計結存達到了8426億元。

個人賬戶的錢分為兩部分，一部分是個人工資里繳納的醫保費用，另一部分是單位給每個職工繳納保費的30%。這部分基金長期躺在年輕群體的醫保賬戶里面，并沒有發揮醫保的保障作用；而另一邊，大量需求醫療服務的老年人，尤其是居民城鄉醫保的保障人群，需要國家從醫保總盤子里進行統籌。

根據《統計公報》，從2009年開始，全國城鄉居民醫保基金的結余率幾乎每一年都在下降，從2009年的33.7%降低到2019年的4.5%。也就是說，廣大農民、不享受職工醫保的老人、學生等群體，他們的醫療保障正在面臨“收不抵支”的尷尬。

醫保改革勢在必行，尤其是針對老年人、慢性病群體的保障，為了讓全體人民有慢慢的“獲得感”，肯定還要加強。尤其是國家已經明確提出：普通門診統籌保障水平50%起步，還要進一步增加對門診慢病、特殊疾病的保障力度。錢從哪里來？

4月22日的吹風會上，陳金甫給媒體算了一筆賬：“門診統籌后，職工醫保大致能置換2000億元的基金。”這筆錢將有很大一部分用于基層醫療機構的慢病門診支付，因為慢病主要在基層醫療機構。

而且，改革后個人賬戶可以在家庭成員之間共濟。陳金甫舉例說：“老爸生病了，我的個人賬戶有錢，但是他不能用我的。”今后這一問題將得到解決。

“共濟保障制度”還是有剛性的一面，《意見》明確規定，個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等支出。接種自費疫苗、體檢等依然不可以刷醫保卡。

對此，國家醫保局待遇保障司負責人樊衛東解讀：不屬于基本保障范圍的，現階段還不能保。醫保要明確保障邊界，不能“撒胡椒面”。

從制度上規避騙保動機，為互聯網醫療開通醫保渠道

事實上，“共濟保障制度”的推出，有著深層次的含義。

陳金甫在吹風會上明確提到：“近10多年來，在醫保騙保方面突出問題就是不法分子拿個人賬戶進行欺詐騙保，套取個人賬戶資金。”

一直以來，全國范圍內的欺詐騙保現象都觸目驚心。國家醫保局此前通報，僅2020年，就處理了涉嫌騙保的違法違規醫藥機構39萬家，追回醫保資金223.1億元。騙保的很大一部分是總數最多的基層醫療衛生機構。

各地對門診的醫保支付規定不同，很多省市設置了“起付線”，即每年門診費用低于這一標準時，全部自費；超出起付線后，才能享受50%的醫保報銷。

“統籌基金只管住院，個人賬戶管門診，導致老百姓但凡要報銷就得去住院。” 陳金甫指出的這一問題，實質上是很多地方騙保的“漏洞之源”：為了能夠統籌報銷，輕病住院、小病住院的情況層出不窮。

 

國家醫保局有關負責人曾指出，個人賬戶計入辦法的改進，有助于提升門診保障待遇。統籌基金與個人賬戶的結構更加優化，保障能力更強。尤其是個人賬戶支付參保人員配偶、父母、子女在定點醫療機構的醫療費用后，門診醫療費用報銷水平、個人賬戶“家庭共濟”功能、醫療保障能力都會得到提高。

這將從制度層面上，杜絕一部分群體，尤其是老年群體“為了報銷而住院”的想法，從根本上打消他們被裹挾參與“騙保”行為的想法。

尤其是高血壓、糖尿病等門診慢特病已納入醫保報銷，多發病、常見病的普通門診醫療費也將逐步納入統籌基金支付范圍，支付比例從50%起步。對于易患慢性病、常見病的老年群體來說，能極大減輕醫療費用負擔。

4月22日的吹風會上，國家醫保局待遇保障司負責人樊衛東給媒體算了一筆賬：“門診保障機制全部實施后，可以為退休人員減輕門診費用負擔近1000億元。”

因此，雖然從表面上看，個人賬戶新計入減少了，但這并不意味著整體保障功能降低。社會保險的再分配，需要通過管理出績效、制度出績效，這就是個人賬戶的多和少、統籌基金的強和弱、當下和未來之間作出的平衡。

尤其是樊衛東強調：符合條件的“互聯網+”醫療服務也可以納入基本醫療保障范圍。對符合條件的網上醫藥服務，基金也可以按規定給予支付。

這無疑為互聯網醫療接入醫保支付提供了政策依據。作為醫保改革的重點，眾多互聯網醫療企業都期待醫保能夠支持網上診療、開藥的費用，這將為行業帶來巨幅擴張的機會。

陳金甫表示，將在三年內完成職工門診共濟保障機制制度轉軌，給予各省級政府三年左右的過渡期。

文|張鈴