編輯：云中鹿

 

醫保門診共濟保障機制的建立，將改變醫保資金結構、患者就醫買藥的方向。門診或將成為醫院投入資源的新“戰場”（DRG也將從住院部延伸至門診），藥店也因為個賬資金的減少造成客流下降，患者或將返回醫院。

5大措施將改變醫保資金的結構和使用方式

4月22日，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，從五個方面提出了建立健全職工醫保門診共濟保障機制的具體舉措：

 

 

• 增強門診共濟保障功能，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。

• 改進個人賬戶計入辦法，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

• 規范個人賬戶使用范圍，個人賬戶主要用于在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。可以用于本人及其配偶、父母、子女就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

• 加強監督管理，完善管理服務措施，創新制度運行機制，引導醫療資源合理利用，確保醫保基金穩定運行，充分發揮保障功能

• 完善與門診共濟保障相適應的付費機制，基層醫療可按人頭付費；日間手術及門診特殊病種，推行按病種或DRG付費；不宜打包付費的門診費用按項目付費。

 

從上述措施中，我們不難發現，醫保賬戶中的資金將發生結構變化，由單位繳納的部分不再計入個賬，而是全部計入統籌基金，這將帶來統籌部分的“擴容”，以用來支付普通門診費用。

 

這一結構性的調整，將改變醫療、醫藥行業的患者流和處方流、以及用藥結構。

 

患者更愿意到門診，藥店面臨消費、客流雙下降的局面

 

對于患者而言，政策落地后，門診報銷比例加重，門診報銷病種范圍擴大，個人賬戶資金減少，患者將增加到醫院門診就醫的頻次，畢竟有醫保報銷。相應地，個賬資金減少意味著到藥店購藥消費量下降，如果長時間就醫、購藥習慣養成，對藥店而言，不僅僅是醫保藥品消費的下降，也將造成客流的下降。

 

醫院門診將增加患者就醫，住院部比重或將下降

而對于醫院而言，隨著門診統籌政策的推行，門診患者將增加；另一方面，原來為了享受醫保報銷而住院的患者造成的不必要的醫保資金浪費，也將隨著進入門診得到一定程度的平衡。

在這樣的趨勢下，醫院將重新重視門診，投入資源在門診端，日間手術或將增多。多年前醫改設想的剝離醫院門診恐怕更不可能實現。與此同時，門診用藥也將比之前增加，醫院重新撿起“賣藥”獲客的手段，對于指望醫院處方外流的院邊店不是個好消息。

DRG從住院部延伸至門診

此外，日間手術和門診特殊病種將推行按病種或DRG付費，意味著醫保的控費監管從住院部延伸到了門診。從這一點可以看出醫保部門調整結構的同時調整監管鏈條，DRG覆蓋范圍擴大，但僅僅針對日間手術和特殊病種。預計后續將會有具體的實施細則來規范這一塊的監管。

以上種種變化，值得藥企重視。

 

據國家醫保局統計快報顯示，截至2020年底，全口徑基本醫療保險參保人數達13.61億人，參保覆蓋面穩定在95%以上。其中參加職工醫保險人數3.4423億人，比上年同期增加1498萬人，增幅4.6%。全年基本醫療保險基金（含生育保險）總收入、總支出分別為24638.61億元、20949.26億元，年末基本醫療保險（含生育保險）累計結存31373.38億元。

 

據藥監局2020年報 ，截止2019年底，零售連鎖企業6701家，零售連鎖企業門店29.0萬家；零售藥店23.4萬家，合計近53萬家藥店。其中連鎖藥店80%的以上的門店是醫保定點機構，

根據中康CMH數據顯示，超過一半的連鎖醫保門店數量在八成以上，約占三分之一的連鎖醫保門店達到九成以上。 其中， 百強連鎖醫保刷卡額占整體銷售額比例差異較大，一半的連鎖集中在30%至50%之間，少部分連鎖達到九成以上。 

可以說，這項政策將引起整個用藥結構的調整，對于藥企的市場布局也是一次考驗。

 

 

國家醫保局權威解讀：如何看待此次醫保制度改革后，個人賬戶的錢變少？

 

同日下午，國新辦召開吹風會，邀請國家醫保局相關部門負責人做情況介紹，并答記者問。

 

此次的醫保政策改革會導致個人賬戶的錢減少嗎？對于這個備受關注的問題，國家醫保局副局長陳金甫進行了解釋。他指出，這次改革調整了職工醫保個人賬戶、擴大門診共濟、轉換制度模式，所以個人賬戶減少是改革的必然結果，但這個情況需要從制度機制上去理解。

第一個概念，個人賬戶通過改革以后，個人積累仍然歸個人所有，權益沒變。通過20多年的改革，個人賬戶累計結余1萬億，這些錢沒動，仍然是個人權益，如果說變，就是它活了，使用范圍更寬了。

第二個概念，在這次改革中間，如果改革到位，調整個人賬戶計入方式，單位繳費部分不再劃入個人賬戶，換句話說，基本上每個人新的計入都會少。

第三個概念，在轉換門診保障機制以后，一項改革、兩個機制。一個機制把門診費用納入醫保統籌基金支付，這是一個保障機制。改革個人賬戶，換句話說，不是取消個人賬戶，是調整個人賬戶的計入比例，這是兩個方面的輪動，實現一種制度的轉換。所以普遍個人賬戶的新計入減少，意味著門診共濟保障制度的建立、擴大、健全、增強。減少了部分并不意味著個人的保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制。

陳金甫進一步闡述三個概念，一是共濟保障不是個人收入。如果說我們把所有籌上來的錢都放到每個人的口袋里，那明明白白，但這沒有共濟保障作用。每個人去繳費參保購買醫療服務的時候，這就形成了保險。保險共濟機制就是用大數法則化解社會群體的風險。

二是代際轉移。年輕的時候沒病，到老年的時候用，但是靠個人積累是有限的，社會積累就可以更大范圍地解決大家的治療需求。三是基金效能。醫保部門拿這筆錢不僅是給參保人買單，還要去跟醫療機構進行博弈，跟藥企博弈，而且利用保險基金的有效管理，所以制度效應、服務績效以及管理績效同步提升在共濟保障里面。