《公報》對以下四個問題做出了怎樣的回應：各級醫院的支付比例是高了還是低了？帶量采購后醫院藥品使用量是增了還是減了？醫保支付制度改革進展到哪一步了？醫?；鸨O管力度是大了還是小了？我們共同關注。

作者｜徐毓才

來源｜看醫界（ID：vistamed）

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2020年全國醫療保障事業發展統計公報（以下簡稱《公報》）已于昨日（6月8日）正式公布了。這是國家醫保局成立后第三次發布全國醫療保障事業發展統計公報，也是3月8日醫療保障統計快報發布之后的最終報告。

那么《公報》對以下四個醫療機構普遍關注的問題到底給出了什么樣的回應，這里筆者與大家一同探討。

30個城市開展DRG付費試點

71個城市開展DIP付費試點

2017年6月，國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號），要求全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。

提出的目標是：到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

2018年12月，國家醫保局發文開展按疾病診斷相關分組（DRG）試點城市申報，2019年5月確定在30個統籌地區開展DRG試點。要求各試點城市及所在省份要在國家DRG付費試點工作組的統一領導下，按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，通過DRGs付費試點城市深度參與，共同確定試點方案，探索推進路徑，制定并完善全國基本統一的DRGs付費政策、流程和技術標準規范，形成可借鑒、可復制、可推廣的試點成果，確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。

2020年10月19日，國家醫保局印發了區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）試點工作方案（醫保辦發〔2020〕45號），要求10月20日之前各地完成試點城市申報。11月4日，國家醫保局確定在71個統籌地區開展區域點數法總額預算和按病種分值付費試點。

因此《公報》在推進支付方式改革方面明確持續推進，在30個城市開展DRG付費國家試點工作,30個試點城市全部通過模擬運行前的評估考核，進入模擬運行階段；在71個城市開展區域點數法總額預算和DIP付費試點工作。

醫?；鸨O管走上法制化軌道

醫保監管是近年來大家感受最深的。

自2018年3月，中央和國家機構改革方案通過，國家醫保局設立以來，打擊欺詐騙保掀起了新高潮。

2018年9月13日，國家醫保局、衛健委、公安部和藥監局聯合召開全國打擊欺詐騙保專項行動視頻會議，拉開了自國家醫保局組建以來由醫保局主導的第一波打擊騙保霹靂行動。

2018年11月28日，國家醫療保障局辦公室印發關于當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知（醫保辦發〔2018〕21號）。通知指出，各級醫療保障管理部門要充分認識協議管理的重要作用，在定點申請、協議履行、費用審核、評估考核等各環節中嚴格把關、加強監管，對違反協議約定騙取醫?；鸬男袨楸３指邏?、重拳出擊。通知提出凡是違約的定點醫療機構和定點零售藥店“一律解除服務協議”而且3年內不得申請醫保定點。

2019年2月26日，國家醫療保障局印發關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知（醫保發〔2019〕14號）。通知要求，加大打擊力度，鞏固高壓態勢。

2020年年初，中紀委四次全會召開。會上，國家最高領導人罕見明確提出要堅決查處醫療機構內外勾結欺詐騙保行為，建立和強化長效監管機制。

2020年6月10日，國家醫保局、國家衛健委聯合印發關于開展醫保定點醫療機構規范使用醫?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鞯耐ㄖㄡt保函〔2020〕9號）。通知指出，要加強政策引導和部門聯合執法，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為，規范定點醫療機構診療服務和收費行為。

2020年7月10日，國務院辦公廳印發關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見（國辦發〔2020〕20號）。

2020年12月18日，針對安徽省太和縣部分定點醫療機構誘導住院、虛假住院等問題，國家醫療保障局辦公室、國家衛生健康委辦公廳下發關于開展定點醫療機構專項治理“回頭看”的通知（醫保辦發〔2020〕58號）。

《公報》在“醫療保障基金監管”一節對這一工作進行了通報。《公報》指出：全年各級醫保部門共檢查定點醫藥機構62.7萬家，查處違法違規違約醫藥機構40.1萬家，其中解除醫保協議6008家、行政處罰5457家、移交司法機關286家;各地共處理違法違規參保人員2.61萬人，其中暫停結算3162人、移交司法機關2062人;全年共追回資金223.1億元。

國家醫保局共組織61個飛行檢查組赴全國各省份開展現場檢查，飛行檢查組共現場檢查定點醫療機構(含醫養結合機構)91家、醫保經辦機構56家、承辦城鄉居民醫保和大病保險的商業保險公司40家，共查出涉嫌違法違規資金5.4億元。

這一信息告訴我們，醫保基金使用仍然很不規范，“違法違規違約醫藥機構”占比超60%，期待所有涉保機構依法遵約規范使用醫?；?。

今年打擊騙保則明確提出打擊重點是三假，即“假病人”、“假病情”、“假票據”。

特別值得重視的是2021年2月19日國務院發布了《醫療保障基金使用監督管理條例》并決定自2021年5月1日起實施。這是醫?；鸨O管走上了法制化軌道。

各級醫院的支付比例是高了還是低了？

《公報》顯示：職工醫保政策范圍內住院費用基金支付85.2%。二級、一級以下醫療機構政策范圍內住院費用基金支付分別為86.9%、88.7%，分別高于三級醫療機構2.6個、4.4個百分點。

而2019年，國家醫保局公報顯示：職工醫保政策范圍內住院費用基金支付85.8%，實際住院費用基金支付75.6%，個人負擔24.4%。二級、一級以下醫療機構政策范圍內住院費用基金支付分別為87.2%、89.3%，分別高于三級醫療機構2.2個、4.3個百分點。

基于此，《公報》給出的結論是：住院報銷水平保持穩定。

《公報》顯示：居民醫保政策范圍內住院費用基金支付70.0%，比上年提高1.2個百分點。按醫療機構等級分，政策范圍內住院費用基金支付分別為：三級65.1%、二級73.0%、一級及以下79.8%。其中二級及以下醫療機構政策范圍內基金支付74.6%，比三級醫療機構支付比例高出9.5個百分點。

要看懂這個公報，首先要搞懂一個概念，就是“醫保政策范圍內住院費用”。而要搞清這個概念，前提是要弄清楚什么是自付費用？什么是自理費用？什么是自費費用？所謂自付費用是指按基本醫療保險規定由個人按比例承擔的醫療費用、轉外住院個人先自付費用、住院起付線費用、規定（特殊）病種起付線費用等。

所謂自理費用是指基本醫療保險目錄中乙類項目、乙類藥品等需先由個人支付一定比例的費用。所謂自費費用是指不列入基本醫療保險范圍，完全由參保人員個人負擔的項目費用。而所謂“醫保政策范圍內住院費用”就是上述三種費用之外的可以納入醫保政策范圍按規定比例報銷的費用。

說到這兒，大家也許就明白了，為什么醫保說的“醫保政策范圍內住院費用基金支付比例”通常與我們感覺到的實際報銷比例總有不小的差距，主要是由于我們在住院治療過程中總有一部分費用是自付費用、自理費用和自費費用，是必須自己先付或自付而不納入“醫保政策范圍內”的。

另外還有一個值得注意的問題，就是各級醫院報銷比例差距實際上并不大，這可以看出醫保政策誘導病人留在基層實際上是不夠有力的（當然病人選擇不選擇在基層住院主要還是由基層的醫療服務能力決定的）。

而從一些地方醫保政策收緊以及醫保嚴管的實際情況看，病人的實際自付比例可能會有較大幅度的上升。

帶量采購后醫院藥品使用量是增了還是減了？

帶量采購、談判采購后，藥品價格大幅度下降是大家都知道的。但導致病人負擔是減輕了還是沒有，與醫院的住院及門診次均藥品費用直接相關。遺憾地是，《公報》并沒有這一類信息。

但《公報》卻有這么四組信息：一是住院人次減少：職工住院0.5億人次，比上年減少12.3%；居民醫保參保人員住院率為15.1%，比上年降低1.5個百分點。

二是次均住院費用持續增長。2020年，全國職工醫保次均住院費用為12657元，比上年增長6.5%。城鄉居民次均住院費用7546元，比上年增長7.1%。

其中在三級、二級、一級及以下醫療機構的次均住院費用分別為13533元、6464元、3237元，分別比上年增長9.6%、6.4%、-1.3%。

三是2020年國家醫保藥品目錄調整后，共新增119種藥品進入目錄，另有29種原目錄內藥品被調出目錄。

四是2020年，全國通過省級藥品集中采購平臺網采訂單總金額為9312億元，比2019年下降601億元。

從側面說明，醫保目錄調整后目錄增加，極大限制了基層（一級及以下醫療機構），使得輕癥病人住院減少（當然疫情影響也是一方面），所以表現出：住院人次減少、次均費用增加、醫保目錄增加但藥品采購總量下降的局面。在醫療服務價格基本沒有調整的年份，說明二三級醫院藥品使用并沒有明顯減少。

總之，《公報》信息量巨大，期待醫療機構認真學習對待。（本文為《看醫界》發布，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）