病歷的規范化書寫格外重要。然而，還是有不少醫療機構紛紛“踩雷”。

作者｜趙小樺

來源｜看醫界（ID：vistamed）

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病歷規范化書寫究竟有多難？為何總有醫療機構在“危險”的邊緣頻頻試探？不到倆月，河北醫科大學第三醫院因病歷書寫不規范接連被罰款6萬元。

不足2月，被罰3次了！

據河北石家莊市橋西區人民政府發布的行政處罰公告顯示，從9月到11月，兩個月內，河北醫科大學第三醫院（以下稱“三院”）已經收到當地衛健局的三張“罰單”，均與病歷書寫相關。

據“行政處罰決定書”披露，5月28日，橋西區衛健局針對接到的三院“拒不提供電子病歷，涉嫌偽造病歷”投訴問題予以立案調查，后查明，三院醫師孫某、崔某未按規定填寫患者付某病歷，違反了《醫療糾紛預防和處理條例》規定，遂被給予警告和處罰款人民幣兩萬元的行政處罰。

其中，三院醫師孫某除了未在8小時內完成患者付某的首次病程記錄和未按規定填寫其術前討論的討論日期外，還與醫院另一醫師崔某未按規定填寫患者付某的病程記錄時間。

不到一周，相似的一幕又重演了。

6月3日，患者褚某某因病在三院住院，期間先后復印兩次病歷，但令人意外的是，兩份病歷的內容卻明顯不一致，在這之后，褚某某以醫院“涉嫌偽造、篡改病歷”為由進行投訴，并獲得受理，8月6日即被當地衛健局立案調查。

經過調查，三院醫生竇某未按規定填寫患者的入院記錄，違反了相關規定，為此，三院除了受到警告外，還領了1萬元罰單。

而在這之前，三院還因涉及未按規定填寫真實、準確的書寫病歷于7月8日被立案調查，涉事醫生為王某某、申某、李某，其中三人還一同涉及未按規定審閱研究生書寫的患者病歷，造成病歷書寫錯誤。最終，被處警告和罰款3萬元。

實際上，早在2020年11月，針對外界投訴的三院病歷書寫問題，橋西區衛健局就立案調查了一起，查明三院一名醫生未按規定填寫患者2018年11月14日、22日的門診病歷。醫院無例外地被處警告和罰款1萬元。

醫院官網顯示，河北醫科大學第三醫院（河北省骨科醫院）始建于1958年，現已發展成為一所集醫療、教學、科研、預防、保健、康復、急救于一體的省級綜合性三級甲等醫院。醫院現有中山、友誼、湘江三個院區，及鐵門關醫院（對口援疆托管醫院）。其中醫院骨科、腎內科為國家臨床重點專科。

一批醫療機構被罰

病歷作為具有法律效力的醫療文件，是涉及醫療糾紛和訴訟的重要依據，關鍵時還可以成為醫務人員的保護傘，因而，病歷的規范化書寫格外重要。然而，還是有不少醫療機構紛紛“踩雷”。

據了解，今年9月，成都一家醫療美容門診部半年內受到兩次行政處罰，合計罰款9萬元，其中就涉及病歷書寫和保管不規范。

據濟南市人民政府官網消息，2021年7月，包括濟南神安醫院、山東手足外科醫院、濟南舜德護理院、濟南婦兒醫院等在內的6家醫療機構因病歷書寫問題被濟南市衛健委罰款1.5萬元或4萬元不等。

同樣是在濟南，此前濟南顯微外科醫院還因未按規定填寫病歷資料，經處罰再次發現存在該行為，被當地衛健委警告和罰款3萬元。

而在6月，河北省唐山市也有多家醫院因為病歷書寫不規范，被唐山衛健委依法實施行政處罰，并進行公開通報，罰款金額3萬到5萬多元不等，其中就包括華北理工大學附屬醫院、唐山康誠醫院、遵化市人民醫院以及灤南縣醫院。而河北廊坊某二級醫院還因未按規定實施病歷管理制度被警告并處罰款2萬元。

值得注意的是，山西大同市第四人民醫院除了未按規定填寫病歷外，還存在“局麻”寫成了“全麻”等，曾被警告并處罰款2萬元。

而據“江西發布”消息，在今年5月，江西省鷹潭市衛生健康委員會衛生監督員在對鷹潭市人民醫院進行衛生監督檢查時,還發現一個患者的兩份病歷都未發現患者手術記錄，其中一份病歷的主治醫師和住院醫師簽名為同一人，另一份的醫師簽名處未簽名，最終，該醫院被予以警告并罰款2萬元。

病歷既要寫好，也要管好

在日常的醫療活動中，不論是對醫療教學、醫院管理，還是對處理可能的醫療糾紛，病歷的重要性都不言而喻。為此，國家還先后出臺了多項政策法規，對醫療機構的病歷書寫或保管等進行嚴格監管。

早在2010年3月，原國家衛生部修訂施行的《病歷書寫基本規范》，就對對病歷書寫的基本規范作了較為詳盡的規定。

2018年10月，國務院頒布施行的《醫療糾紛預防和處理條例》，對病歷書寫與管理不規范需要承擔的法律責任作出了明確規定。

其中明確，醫療機構及其醫務人員有下列情形之一的，“未按規定填寫、保管病歷資料，或者未按規定補記搶救病歷；拒絕為患者提供查閱、復制病歷資料服務；未按規定封存、保管、啟封病歷資料和現場實物”等，由縣級以上人民政府衛生主管部門責令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執業活動；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

而2021年1月1日起施行的《中華人民共和國民法典》中，也指出，如果患者在診療活動中受到損害，部分病歷不規范情況，可推定醫療機構有過錯。

事實上，不規范填寫病歷或保管病歷，不僅會受衛生行政法規的處罰，還可能受到醫保基金監管條例的處罰。

自2021年5月1日起實施的《醫療保障基金使用監督管理條例》就規定，病歷等醫療文書，既是證明醫療服務真實性的“憑證”和“依據”，也是醫保支付的“憑證”和“依據”，同時也是醫保監督檢查判定醫療服務有無“違規”的“憑證”和“依據”。

對此，知名醫改專家徐毓才曾表示，對醫療機構而言，病歷是證明自己沒有做錯的重要證據，因此必須做到既要寫好也要管好。如果病歷資料記錄存在問題，有可能被認為醫療服務作假，可能要承擔醫保拒付甚至被認定為欺詐騙保，承擔法律責任。（本文為《看醫界》發布，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）