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醫保支付方式改革直接作用對象是定點醫療機構，但由于我國醫療服務體系的特殊性，要實現編碼管理、信息傳輸、病案質控、內部運營機制建設四個方面的協同改革并不容易。 作者｜徐毓才 來源｜看醫界（ID：vistamed） 點擊上方頭像關注“看醫界”，每天都有料！
醫保支付方式改革直接作用對象是定點醫療機構，但由于我國醫療服務體系的特殊性，要實現編碼管理、信息傳輸、病案質控、內部運營機制建設四個方面的協同改革并不容易。
作者｜徐毓才
來源｜看醫界（ID：vistamed）
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11月26日，國家醫療保障局印發了DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知（醫保發〔2021〕48號，以下簡稱《行動計劃》）。
《行動計劃》清楚地認識到：支付方式改革直接作用對象是定點醫療機構，要最大程度爭取醫療機構的理解、配合和支持，促進醫療機構推進相關配套改革。并明確提出：醫療機構要重點推進編碼管理、信息傳輸、病案質控、內部運營機制建設四個方面的協同改革，做到四個到位。
這一文件在醫療圈內引起的關注度非常高，當然，醫保支付方式改革推進了很多年，戰線之長，也從側面說明了這一改革的難度之高。雖然這次的文件對于推進工作中的難點做出了詳細部署，并做了有針對性的安排，但是，由于我國醫療服務體系的特殊性，要實現上述四個方面的協同改革卻并不容易，主要有哪些方面的難點呢？
一是編碼管理。《行動計劃》認為，全面推進標準化是醫保部門的重大戰略任務，也是DRG/DIP付費改革的重要支撐。要求確保國家15項醫保信息業務編碼在定點醫療機構的全面落地，優先實現醫保疾病診斷和手術操作、藥品、醫用耗材、醫療服務項目編碼的落地應用，并使用醫保標準編碼，按照《醫療保障基金結算清單填寫規范》上傳統一的醫保結算清單實現編碼管理到位。
而實際情況是，熟悉編碼的人不懂醫療業務，而懂醫療業務的人不熟悉編碼，最好的辦法是這些編碼業務由國家醫保局統一操作，對于醫療機構實行系統檢索賦碼。但據了解，很多地方醫保部門經常要求醫療機構在藥品、耗材和醫療服務項目價格在信息系統內搞什么“匹配”，不懂為什么。
二是信息傳輸。《行動計劃》認為，醫療機構及時、準確、全面傳輸DRG/DIP付費所需信息是支付工作開展的基礎。要求各統籌地區要指導、督促轄域內醫療機構對標國家標準，組織力量校驗醫保結算清單接口文檔及各字段數據來源，梳理醫保結算清單數據項的邏輯關系和基本內涵，做細醫保結算清單貫標落地工作，落實DRG/DIP付費所需數據的傳輸需要，確保信息實時傳輸、分組結果和有關管理指標及時反饋并能實時監管。
從實際了解的情況看，不知道是網絡信號不好，還是醫保信息系統功能的問題，常常導致大量基層醫療機構不能實現信息傳輸，更別說及時、準確、全面了。
三是病案質控。《行動計劃》認為，病案管理是DRG/DIP分組的核心。要引導醫療機構切實加強院內病案管理，提高病案管理質量。要求各統籌地區可以支持和配合定點醫療機構，開發病案智能校驗工具，開展病案質量專項督查，提高醫療機構病案首頁以及醫保結算清單報送的完整度、合格率、準確性。
然而，由于在醫療機構信息化智能化建設中醫保部門并沒有出資，也沒有建立起自己獨立自主的信息系統，再加上醫療機構本身病案管理專業人員缺乏，因此要達到DRG/DIP付費需要恐怕太難。
四是內部運營機制建設。《行動計劃》認為，支付方式改革的主要目的，就是要引導醫療機構改變當前粗放式、規模擴張式運營機制，轉向更加注重內涵式發展，更加注重內部成本控制，更加注重體現醫療服務技術價值。
并要求各統籌地區要充分發揮DRG/DIP支付方式改革付費機制、管理機制、績效考核評價機制等引導作用，推動醫療機構內部運營管理機制的根本轉變，在促進醫院精細化管理、高質量發展的同時，提高醫保基金使用績效。
但恰恰要改變醫院內部運營機制并不容易，僅僅依靠DRG/DIP支付方式改革恐怕力不從心。醫療體系的改革，是要打出組合拳，也期待相關部門能在促進醫院管理制度改革、完善醫療體系方面，有更多有益探索及舉措。（本文為《看醫界》發布，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）
本文來源：看醫界 作者：小編 免責聲明：該文章版權歸原作者所有，僅代表作者觀點，轉載目的在于傳遞更多信息，并不代表“醫藥行”認同其觀點和對其真實性負責。如涉及作品內容、版權和其他問題，請在30日內與我們聯系
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