病歷書寫不規(guī)范，又一家三甲醫(yī)院被罰了！

作者｜包郵君

來源｜看健長三角

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據(jù)浙江溫州市衛(wèi)健委發(fā)布的行政處罰結(jié)果顯示，2月25日，溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院（以下稱：溫醫(yī)附二院）因未按規(guī)定填寫病歷資料，被當?shù)匦l(wèi)健委給予警告、并罰款1.2萬元。

據(jù)“行政處罰決定書”披露，溫醫(yī)附二院在書寫患者相關查房記錄后未按規(guī)定進行簽名確認的行為違反了《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》，溫州市衛(wèi)健委決定給予該院警告、罰款12000元的行政處罰。

醫(yī)院官網(wǎng)顯示，溫醫(yī)附二院又稱溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院，始建于1976年，其前身為溫州醫(yī)學院白求恩門診部，該院不僅是浙江省屬三甲綜合性醫(yī)院，還是溫州醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院，擁有1個國家臨床重點專科，下設鹿城、甌江口、龍灣三大院區(qū)，實際開放床位3401張。在中國醫(yī)院科技量值綜合排名中，位列85。

大醫(yī)院前赴后繼在病歷上“出問題”

陜西省山陽縣衛(wèi)健局原副局長徐毓才認為，病歷作為具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)，關鍵時還可以成為醫(yī)務人員的保護傘，因而，病歷的規(guī)范化書寫格外重要。

然而，還是有不少醫(yī)療機構前赴后繼“踩雷”，其中不乏三甲醫(yī)院。

2021年底，據(jù)泰安市衛(wèi)健委披露，泰安肥城市中醫(yī)醫(yī)院因未按照規(guī)定填寫病歷資料，被當?shù)匦l(wèi)健委給予警告并罰款2萬元。該院為一家三級甲等中醫(yī)院。

2021年9月到11月，不到兩個月，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院因病歷書寫不規(guī)范接連收到三張“罰單”，罰款達6萬元。

2021年5月，鷹潭市人民醫(yī)院同樣因病歷書寫不規(guī)范，被予以警告并罰款2萬元。

病歷書寫馬虎不得，甚至一個字都不能差錯，“局麻”寫成了“全麻”，有醫(yī)院被罰款了。

大同市第四人民醫(yī)院因處方上標注的米索前列醇片使用劑量，與藥品說明書規(guī)定使用劑量及患者實際使用劑量不符；臨時醫(yī)囑、病程記錄、手術知情同意書記錄的麻醉方式“局麻”與術前討論、手術記錄“全麻”不一致等，未按規(guī)定填寫病歷，被警告并處罰款2萬元。

不好好寫病歷，后果很嚴重

“寫病歷能治好病嗎？”

“寫病歷就是搞形式主義。”

在部分醫(yī)生眼中，病歷是小事，花時間寫病歷浪費時間。不少醫(yī)療機構管理者也沒有意識到病歷的重要性。

實際上，北京協(xié)和醫(yī)院有“三寶”：教授、病案、圖書館。正因為有這“三寶”，才使得其人才輩出，薪火相傳。協(xié)和病歷內(nèi)容豐富、嚴謹、詳實，歷來受到同行贊譽。

據(jù)悉，病歷是給患者診療的重要依據(jù)，是科研的第一手臨床資料，同時也是醫(yī)生的臉面，更直接反映了一個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學術水平和管理水平。

規(guī)范的病歷書寫保存、管理也是預防、處理醫(yī)療糾紛的關鍵

《廣州法院醫(yī)療糾紛訴訟情況》白皮書（2015-2017）顯示，判決認定醫(yī)方存在過失的情況主要體現(xiàn)為未履行告知說明義務、診療行為不符合當時的醫(yī)療水平以及病歷資料書寫、管理不規(guī)范、未提示尸檢等方面。

其中病歷書寫、病歷管理與判斷醫(yī)方是否履行告知說明義務、診療活動是否符合當時的醫(yī)療技術水平密切相關。病歷資料是醫(yī)療損害鑒定的關鍵材料；偽造、篡改、毀滅病歷資料的，可無需鑒定而推定醫(yī)方有過錯；因病歷書寫瑕疵影響醫(yī)療損害鑒定的，由醫(yī)方承擔不利后果。

病歷書寫、修改瑕疵主要體現(xiàn)在病歷書寫錯誤、字跡潦草無法辨認、漏簽名、日期有誤、不按規(guī)范修改、漏記或記錄簡單、記錄矛盾、電子病歷制作不符合規(guī)范等方面。

病歷管理不善表現(xiàn)為遺失檢查單、影像資料、門診病歷等病歷資料、拒絕患者實時查閱病歷、拖延為患方復制、封存病歷等方面。上述病歷書寫瑕疵與保管不善往往會引起患方強烈質(zhì)疑，誘發(fā)糾紛發(fā)生，激化醫(yī)患矛盾，少數(shù)案件因此陷入訴訟僵局。

這一問題在社會辦醫(yī)領域尤為突出。

談及強化社會醫(yī)療機構的醫(yī)療質(zhì)量和安全時，上海某衛(wèi)生行政管理人士曾公開表示，“2019年，上海市醫(yī)療事故鑒定中心受理了300例醫(yī)療事故鑒定，社會辦醫(yī)病史問題上突出，病史記錄不全，打官司肯定輸?shù)枚唷！?/span>

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，病歷等醫(yī)療文書，既是證明醫(yī)療服務真實性的“憑證”和“依據(jù)”，也是醫(yī)保支付的“憑證”和“依據(jù)”，同時也是醫(yī)保監(jiān)督檢查判定醫(yī)療服務有無“違規(guī)”的“憑證”和“依據(jù)”。

如果病歷資料記錄存在問題，有可能被認為醫(yī)療服務作假，可能要承擔醫(yī)保拒付甚至被認定為欺詐騙保，承擔法律責任。

徐毓才表示，對醫(yī)療機構而言，病歷是證明自己沒有做錯的重要證據(jù)，因此必須做到既要寫好也要管好。如果病歷資料記錄存在問題，有可能被認為醫(yī)療服務作假，可能要承擔醫(yī)保拒付甚至被認定為欺詐騙保，承擔法律責任。（原標題為：病歷書寫不規(guī)范，地級市“明星”三甲醫(yī)院被罰！）