8月26日，國家醫保局發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》，向社會公開征求意見，公眾可在9月6日前提出意見。本文，我們對個人賬戶改革的資金籌集、醫療影響、待遇設計、推進路徑、長期運行提一些探討意見。

個人賬戶改革與門診統籌相銜接，決策早有鼓勵。2009年，在啟動第二輪醫改時頒布的《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》（人社部發〔2009〕67號）中就指出：有條件的統籌地區可以探索調整城鎮職工基本醫療保險個人賬戶使用辦法，試行城鎮職工基本醫療保險門診醫療費用統籌，逐步擴大和提高門診費用的報銷范圍和比例，提高個人賬戶基金的使用效率。2020年2月，《關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）明確：改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。

現狀一：個人賬戶的錢不夠用，或者已經花銷

“如果將現有個賬的單位繳納部分劃入統籌，東部發達省份的統籌基金增長較多。而中西部和其他經濟相對欠發達地區的醫保個賬本身就金額較低，他們的統籌基金獲取的金額其實相對有限。而目前籌資的悖論是欠發達地區的醫保資金入不敷出，統籌劃入資金有限意味著這些地區的門診統籌的報銷額度將將較為有限。而東部地區由于資金較為寬裕，門診統籌的報銷額度可以相對較高。如果要提高中西部的報銷額度，仍然需要中央的財政轉移支付。”

分析： 據2017年數據比較顯示，中西部地區的青海、西藏、新疆、廣西、重慶、陜西、貴州等省份，職工醫保個人賬戶人均余額高于全國平均水平，而海南（曾是板塊模式的代表）、北京、山東、寧夏、甘肅、黑吉遼內、廣東等省市的職工醫保個人賬戶人均余額低于全國平均。我們例舉上述數據的用意包括：第一，中西部和其他經濟相對欠發達地區的職工醫保個人賬戶余額不一定相對就低，在個賬改革以后可以提高待遇享受水準；第二，東部發達省份以廣東、上海、北京為代表，個人賬戶人均余額體現很大的背景差異；第三，經濟發達和欠發達省份之間、個人賬戶人均余額豐欠不同的省份之間，確有一些個人賬戶余額資源不平衡、不足的差距；第四，對不具備個賬改革的余額條件的地方，還應該怎樣推進個賬改革呢？

繼續以廣東、上海、北京為例：廣東職工醫保個人賬戶人均余額低于全國平均，或許意味著廣東職工醫保的參保人在原有的個人賬戶用途渠道里，是享受一定醫保待遇，體現一些效率的（澄清一下，廣東職工醫保個人賬戶余額僅次于上海，但人均余額較低）；上海職工醫保個人賬戶余額全國最高、人均余額僅次于青海，進入個人賬戶改革時代后，有望進一步抬升參保人整體享受的醫保待遇水平，會省錢的還是厲害；北京職工醫保個人賬戶余額基本上已提取，按照“老人老辦法、新人新辦法”的改革思路，北京職工醫保的參保人的個人賬戶沒有家底，寄希望于將單位繳費原來劃入個賬的資金全部納入門診統籌，籌資空間也就這么大。所以，在現階段改革中，各省基本還在同一起跑線，是用單位新增繳費來啟動普惠的改革。

然而，長遠來看，為發揮個賬改革的直接目的，為消解超過8200億元的個賬沉淀資金，仍是必然要動個人賬戶的整體余額的。如果普遍采取自愿繳費的形式，即便極端狀況如北京，也可能允許或引導職工醫保參保人重新充值個人賬戶余額，再分檔或同檔參加門診共濟統籌方面的醫療保障項目。畢竟，中央財政轉移支付不可能對北京這種情形予以傾斜支持，中央財政轉移支付也無能力對無法預計將來待遇水平提高情形的各地個賬改革予以傾斜支持。從漸進式改革的邏輯看，大致推想兩個階段：第一階段是利用單位繳費劃入門診統籌的新增部分，不體現個賬余額的歷史差異，尋求擴大待遇受益者人數（包括參保人家屬），保持待遇水平適度提高、醫保支付比較高效。這將借鑒和影響普惠險。第二階段是利用職工醫保參保人個人賬戶余額的存量部分，一方面繼續尋求擴大待遇受益者人數（包括參保人家屬），一方面籌劃門診統籌專項內容，吸引參保人再參與及提高籌資。這對商業健康保險有擠出效應。

現狀二：個人賬戶改革事關醫療格局利益調整

“三級醫院的門診診次從2015年的15億次上升到2019年的20億次，增速則從2016年的8.67%到2019年直接突破兩位數為11.35%。同時，在總診次的占比也從2015年的19.51%上升到2019年的23.62%。雖然基層的門診診次占比目前仍然是最高的，從2015年的43.4億次上升到2019年的45.3億次，但增速非常低，從2016年的0.69%上升到2019年的2.72%，占比則從2015年的56.44%下降到51.95%。

三級醫院的住院人次占總住院人次的比例從2015年的32.44%上升到2019年的39.42%，成為目前住院領域最大的板塊。2017年，三級醫院住院收入接近1.1萬億元，且2013年到2017年的年均增速達15%。相比之下，二級醫院和一級醫院的住院收入規模分別只有4643億元和538億元。因此，承接住院費用轉移的最大板塊也將是三級醫院的門診。”

分析：個人賬戶改革在資金使用上加著小心，既謀劃于利用存量資金，又專注于用好新增繳費劃入門診統籌。從資金消費看，這不僅是醫保領域的事，更是醫療領域的事。在2019年衛生統計年報發布后，很多聲音糾結于基層醫療不升反降：社區醫療、鄉衛生院、村醫生態等方面均不樂觀。在個人賬戶改革時代來臨時，面臨動輒超過2000億的資金賦能到門診統籌，各等級醫療機構的心情和預計非常不一致。在個人賬戶改革與門診統籌相銜接以前，較高等級醫院是通過住院競爭獲得了較多醫保支付利益的，這其中還隱含著住院率偏高、過高的不合理原因。在個人賬戶全面改革初期，繼承高血壓、糖尿病門診就醫保障向較低等級醫院傾斜的做法是十分必要的。無論從就醫秩序、報銷水平、病種范圍來看，征求意見稿注意到了基層醫療衛生機構在門診統籌方面發揮主要作用的天然合適地位。除了個人賬戶改革直接調配的資金流以外，較高等級醫院原來吸引較多住院病例、門診病例所占據的不合理醫保支出份額也值得重視，也就是說，個人賬戶改革不僅要從醫保個人賬戶開源，更要從醫療過度服務上節流，后者將帶動形成門診共濟統籌更大的資金流和資金池，逐漸消解板塊模式。

現狀三：各地在個人賬戶改革中待遇差別較大

“北京、上海、廣州和深圳等地開始嘗試職工醫保門診統籌。只不過各地略有差異，廣州和深圳的門診統籌報銷沒有起付線，深圳的報銷比例是30%，廣州略高是45%-80%，但是有報銷限額，每個人限額是300元一個月。北京和上海雖然設有起付線，分別為1800元和1500元，但是報銷比例和報銷額度都很高，北京報銷比例在70%-90%，報銷限額是2萬/年，上海報銷比例在50%-75%，沒有額度限制。

在深圳，醫保個人賬戶的余額超過5585元的部分，可以用來給家人看病買藥。在廣州，醫保個人賬戶的余額不論有多少，都可以給家人看病買藥。成都雖然沒有實現門診統籌，但也可以家庭共用，還可以給用自己個人賬戶的錢去給家人交居民醫保。”

分析： 有研究觀點指出，過去數年已經開展個賬改革的一些省市，還將不受影響地繼續探索。而且，個賬改革征求意見稿本身就汲取了部分省市的改革落地經驗。但是，各地已有的改革在項目籌資可持續性、在“兩線一段”待遇、在支付管理方面存在較大差別。即便改革基礎條件相似，但過去數年依照不同的改革做法已體現出碎片化特征。特別是：各地在個賬改革相關的門診統籌“兩線一段”報銷差異，可能導致參保人獲得感不平衡；允許職工醫保參保人個賬余額給家人交居民醫保，可能與基本醫保分賬核算、事權待遇清單的改革理念相沖突。對此，各地未來關于個人賬戶改革的繼續動作還是要受一些頂層設計的影響。比如：個人賬戶將不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健等不屬于基本醫療保險保障范圍得指出。個人賬戶再繼續支持購買商業健康保險或體檢服務，或許缺少深入改革方向上的肯定和支持。

現狀四：各地在個人賬戶改革中亟待盤整口徑

“截至目前，浙江、上海、廣東、江蘇、湖北、重慶、云南、貴州、廣西等十幾個省份和幾十個市縣陸續出臺文件，程度不同地調整個人賬戶管理規定。

此次職工醫保改革的核心舉措有三項，包括統籌賬戶支付范圍、個人賬戶計入辦法以及個人賬戶的使用范圍。即：‘普通門診費用可報銷，50%起步，適當向退休人員傾斜’、‘單位繳費部分不再劃入個人賬戶，全部計入統籌基金’、‘支付范圍從職工本人擴大到本人及其配偶、父母、子女’。”

分析： 即便對上面這三項核心舉措，各省市分別去推行改革，不可避免會出現更復雜的版本差異。這將為醫保提高統籌層次帶來更多不便，也可能造成門診統籌的資源力量過于分散。在事權待遇清單的改革理念指導下，各省市有必要把改革框架拎清，在實際施行時彼此參考、適時對接。避免使個人賬戶改革出現效率迥異、隔閡嚴重、目標混沌、脫離實際等新問題。

現狀五：個人賬戶改革照顧全部參保人有難度

“目前，北京、上海等發達地區建立了費用性的門診統籌。一方面，分病種的門診統籌保障范圍有限，對特定病種外的參保患者缺乏保障；另一方面，針對費用的門診統籌缺乏地區的普遍性和公平性。因此，隨著疾病譜的變化和健康發展的新戰略，需要以分病種保障為起步，關注慢病管理，建立門診保障制度。”

分析： 職工醫保參保模式還包括統賬結合和單建統籌。北京、上海等發達地區建立了費用性的門診統籌，全國其他絕大部分地區的統籌基金還沒有這種保障條件。在個人賬戶改革時代，就是要為包括北京、上海在內的各自統籌地區提出新命題：如何保證個人賬戶改革與門診統籌相銜接的可持續性、管用效率和嚴格監管。在個人賬戶改革時代，分病種的門診統籌保障范圍將擴大，必然對醫保中長期精算提出現實要求，必然強化基本醫保的保險和福利特色。