來源：中國醫療保險 

文：夢瑤

 

2009年，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》出臺，標志著我國正式邁入醫改新紀元。

新一輪醫改以“建立基本醫療衛生服務制度，全面加強公共衛生服務體系建設、進一步完善醫療服務體系、加快建設醫療保障體系、建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系”為主要核心建設內容，方案中還強調了八個機制的建設工作，簡稱“一個目標、四梁八柱”。而“四梁”中的“后三梁”也在醫改的推進過程中，演變為今日耳熟能詳、并在整體醫改中發揮了巨大價值的“三醫聯動”。

 

▲圖片來源于網絡

如今十年已經過去，文件中所提及的“到2020年，覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立”的目標已經實現。而隨著“十三五”畫上圓滿的句號，深化醫改將在“十四五”期間進入一個新的發展階段，《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標的建議》也已經明確了基于“健康中國”戰略框架下的醫改目標。

然而，作為一個世界性難題，醫改的每一步都牽涉各方面利益的調整，其錯綜復雜的程度絕非目標中的寥寥數語可以概括。

“難啃的骨頭”還有哪些？未來的路應該怎么走？疫情防控又給醫改帶來了哪些新啟示？帶著這些問題，中國醫療保險近日對國家衛生健康委衛生發展研究中心主任傅衛開展了一次訪談。

中國醫療保險：新醫改的上一個“十年”已經結束，您能否簡要評價一下？

傅衛：

新醫改啟動時，提出了“有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’”，“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的改革目標。

經過十年的努力，我們取得了很大成效，中國特色基本醫療衛生制度基本建立，制度體系不斷完善，醫療保障制度實現了十幾億人的全覆蓋，基本公共衛生項目的實施，實現大范圍的公共健康干預，居民健康水平提高，因病致貧的現象明顯減少，很多成就是世界上別的國家難以做到的。

但另一方面，我們也要看到醫改所要解決的一些深層次體制機制問題是長期積累的，影響因素眾多，涉及各方利益，解決起來還需要一個過程，我們之前一直反復說的醫改“深水區”主要涉及這方面問題，未來醫改還要繼續深化。

中國醫療保險：國家醫保局成立后，您認為推進了醫改哪些方面的工作？

傅衛：

醫保局的成立是一件很重要的事情，改變了原來醫保相關職能分散的局面，更加突出了醫保制度對整個國民健康和醫療服務的影響；而且這幾年在醫保制度體系的頂層設計方面有了很多突破，對醫保制度統籌規劃、統籌管理有比較大的促進。我覺得有4個方面比較明顯： 

一是加強了醫保統籌規劃和管理。特別今年年初中共中央國務院發布的關于深化醫保制度改革的意見，是醫保領域非常重要的頂層設計，對下一步深化醫改、協同推進“三醫聯動”有很重要的指導作用，也讓醫保的制度體系建設和改革路徑更加清晰。

二是推動了“三醫聯動”改革。在醫保和醫藥聯動的層面，充分發揮第三方戰略性購買的作用和優勢，在加強藥品、耗材的價格治理方面取得了長足進展，促進其市場價格回歸合理水平。在醫保和醫療聯動的層面，對醫保支付制度改革的推進力度明顯加大，包括以區域為單位的打包付費也開始啟動試點。

三是提升了醫保治理能力。包括醫保基金監管、異地就醫直接結算、醫保智能化監管，還有全國統一的醫保信息系統的建立，這些都是在國家醫保局成立以后進度明顯加快的。

四是助力了健康中國的推進。從加強醫療保障的角度，在人民群眾全生命周期、全方位的健康保障要求方面做了很多工作，對貧困人口、慢病患者、老年人、失能人員等特殊人群做了一些在醫保待遇方面的調整。

中國醫療保險：結合我國醫療衛生體制的現狀和國家相關規劃，對于新醫改的下一個“十年”，您認為需要重點關注的方向有哪些？

傅衛：

未來持續深化醫改，要回應新形勢新要求，在繼承和發展前期改革成果的基礎上，更加強調以健康為中心，推動發展方式的轉變，更加強調改革的系統集成，整體推進，破除深層次體制機制障礙，推進基本醫療衛生制度更加成熟定型，推進衛生健康治理體系和治理能力現代化，推進健康中國建設。我認為下一步改革需要重點關注幾個方面：

一是公立醫院薪酬、人事制度改革。

這是調動醫務人員工作積極性的關鍵，雖然現在已經在推進試點工作，習近平總書記關于“兩個允許”的重要指示（允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵）很多地方已經在落實，但力度還不夠。

最明顯的就是新冠肺炎疫情暴發后，有段時間住院限制收治病人、擇期手術停止、門診服務改成線上等，看病人數減少而成本卻有所提升，讓醫院的整體收入水平和收入結構都受到了比較大的影響，很多醫院的績效都有所減少甚至不發。

這也側面印證了我們公立醫院的薪酬體系是有問題的，既然要堅持其“公益性”的定位，就應當有基本的收入保障，不能因為出現這樣的突發事件就導致大幅下降。

二是價格改革。

這是破除以藥、耗補醫，讓醫療機構從賣藥品、耗材、大檢查轉向依靠服務和技術，促進規范診療行為的核心。在取消加成、帶量采購和醫保支付標準等政策的多重調整下，藥品價格改革的進程明顯快了很多，現在醫院開“大處方”的現象少了很多，因為很難再從中獲取利益，還會影響醫療機構的考核指標。

而隨著高值耗材帶量采購的推進，耗材費用也在逐步得到控制。所以價格改革下一步的核心就是如何加快推進提高醫療服務和技術勞務這一部分的價格，讓醫院的收費更多體現技術勞務價值，現在這部分費用普遍還是比較低。

更重要的是，要在調整的過程中建立一套系統的定價機制和動態價格調整機制，因為價格不是調整一次就完事了，以后有了新技術、新的服務項目，醫院如何收費、醫保如何支付，都需要有一套系統的機制去保障這些工作科學地進行。

三是從“疾病治療”轉向“健康管理”。

《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標的建議》提出“全面推進健康中國建設”，要求“把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，堅持預防為主的方針”。

這也是“十四五”衛生健康事業面臨的一個重要變化，意味著我們要從以“疾病治療”向“健康管理”為中心轉換，以后不僅要治病，更要考慮怎么不得病、怎么不得大病，最大程度延緩疾病的發生發展。

未來的改革目標一定要朝這個方向努力，在政策設計的時候就應該瞄準這個方向。這就要求我們的醫療衛生體制不僅要繼續提高公平性、可及性，為“全民健康”打好基礎；而且要更多關注系統性和連續性的問題，通過服務體系的整合以實現真正的“醫防融合”、“上下聯動”。

四是追求高質量發展。

“十四五”時期我國經濟社會發展要以推動高質量發展為主題，醫療衛生領域也要朝著這個目標發展，才能解決好“人民群眾日益增長的健康需求”和“不平衡、不充分的醫療衛生發展”之間的矛盾。

而對于“高質量”的含義，一方面依靠醫學科技進步、服務體系建設和服務模式創新，提升醫療技術水平，提高醫療服務能力；另一方面也要加強內涵建設，深化公立醫院改革，建立現代醫院管理制度，提升運行管理效能。

中國醫療保險：您剛剛提到的“公立醫院薪酬、人事改革”和“價格改革”兩項工作，是醫改界多年來公認的“難啃的骨頭”，您認為改革難的根本原因在哪里？

傅衛：

首先是因為積弊已久，這兩項工作所涉及的運行機制、政策已經運行多年，不管是政府相關部門還是醫療機構都已經習慣了這樣的運行模式，想要改革就必須破除原來工作上的思維慣性和路徑依賴。

其次是涉及面太廣，公立醫院作為公益二類事業單位，人事、薪酬制度與我國事業單位管理密切相關，如果想從根本上對公立醫院進行改革就一定會涉及到事業單位管理政策的調整，難度就會比較大。

第三是相關利益方眾多，比如現在價格改革、支付制度改革在醫保局，人事、薪酬在人社部，公立醫院的崗位編制則由編辦（編制委員會辦公室）管理，每一方的立足點都不一樣，形成共識的難度大。

最后還有一點是大家比較容易忽視的，就是老百姓的認知和習慣，以往醫療費用里主要都是檢查化驗、耗材和藥品，老百姓拿到了實實在在的東西，也相對容易接受，如果以后費用中主要是看不見實物的技術勞務性收費，老百姓就不太容易適應，這需要就醫習慣的調整，也需要醫保報銷政策的調整。

中國醫療保險：您認為破解這些難點的關鍵在哪里？

傅衛：

我覺得強調“整體性”“協同性”是關鍵。尤其是涉及利益的改革比如價格改革，如果缺少這兩個方面，很容易失去改革的“窗口期”，一些既有的改革成果會大打折扣甚至消失。

對于“整體性”和“協同性”而言，既涉及部門內部也涉及部門之間。比如我們衛生體系改革開始是分步推進公立醫院改革、基層醫療機構改革，但現在要通過推進醫聯體、建立整合型服務體系等方式，從整體層面推動分級診療體系的建立，整體提升醫療服務體系的質量和效益。

比如“三醫聯動”，我們更多強調部門之間政策和行動的聯動，新醫改之初我們強調“三醫聯動”，到現在我們還在強調，這是因為還沒做到，還沒做好。

在我國，醫保是醫療服務很重要的籌資來源，從社會總費用來說，這方面占到了1/3以上，公立醫療機構甚至能夠占到50%-60%以上，對醫療服務供方有很強的影響力——微觀層面上能夠影響單個醫療機構的診療行為，宏觀層面上對整個衛生資源配置也有很大影響。

所以醫保和醫療之間的聯動很關鍵。國家醫保局成立以后，和衛生部門在政策協調方面有了很多突破，不過我覺得還是需要進一步加強：一是要繼續在認識和理念上形成共識，這是很重要的一方面，雙方應該朝著共同的目標去推進，比如健康中國2030、十四五規劃提出的一些目標；二是體制機制方面需要更多溝通和協調，現在還是存在一些“各自為政”的情況；三是在執行層面上，政策和制度的協調需要進一步加強；四是信息的收集和應用上缺乏共享和互認，這很容易給基層帶來執行上的問題。

中國醫療保險：您能否舉例說明醫保和衛生應當如何加強配合，以提高改革的“協同性”？

傅衛：

比如剛剛所說的信息共享和互認的問題。現在衛生部門和醫保部門都需要醫療機構上報一些數據用于各自的監管，但很多工作都是重復的，今天這個部門要求提供的數據明天可能要報給另外一個部門，這個部門考核完了過兩天另外一個部門又要重新檢查一遍。

這樣一方面會給醫療機構和基層監管部門造成一定負擔；而且會降低管理效能，因為數據出口這么多，最后很可能哪個數據都不準了。

所以醫保和衛生是不是能夠做一些信息共享、結果互認，以提高監管協同性，推動相關數據報送工作朝著“一個出口、一次性提供”的方向發展。未來是信息化時代，信息是很多工作的基礎性支撐，建立這項機制很重要。

中國醫療保險：除了上面提到的，未來十年的新醫改還將面臨哪些新的機遇和挑戰？ 

傅衛：

我覺得可能有這幾個方面：

一是人口老齡化趨勢日益明顯。十九屆五中全會提出積極應對人口老齡化國家戰略，未來中國的老齡化肯定是不能忽視的，它會產生大量衛生醫療服務的剛性需求，同時也會不可避免地帶來醫療衛生費用增長和醫保支出增加。

二是人民群眾的多元化健康需求增加。我們國家即將進入高質量發展階段，老百姓對醫療服務的要求提高，需求也日益個性化、多元化，比如康復護理、心理健康需求會越來越多。

三是慢性病給健康帶來的挑戰越來越大。慢病管理是一個長期、連續的過程，醫療服務模式也要逐漸從“治療”向“管理”轉變，未來一定是要把“醫”和“防”結合起來，更加提倡連續性服務，基層醫療機構發揮的作用也應該越來越大。