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為降低藥品價格和醫(yī)療費用快速增長，以及新技術納入帶來醫(yī)?；鹬С龅膲毫?，圍繞藥品全生命周期管理，國家醫(yī)保局在藥品存量上和增量上采取了突破性，創(chuàng)新性的改革措施，這些無疑對醫(yī)藥行業(yè)產生史無前例的巨大變革。新環(huán)境下，醫(yī)藥市場感覺冰火兩重天。既是機會，也是挑戰(zhàn)。一方面，大家看到控費政策下企業(yè)前所未有的茫然，面臨生存危機和變革的壓力；另一方面，醫(yī)藥資本市場非?；钴S，每天目睹快速發(fā)展創(chuàng)新技術的不斷涌現，2020年有望再創(chuàng)上市數量新紀錄。然而，醫(yī)藥產業(yè)是否關注今天研發(fā)的布局，和投入高昂R&D費用的創(chuàng)新技術獲批上市后，下一步如何成功商業(yè)化，醫(yī)保如何買單？醫(yī)保是否關注僅僅靠降價單一模式，藥品準入后期基金風險如何把握？如何為高價值的醫(yī)療技術買單上找到一條雙贏的辦法？難題如何破？

01 新趨勢：醫(yī)保戰(zhàn)略性購買重在提高基金資源配置效率

自2009年我國啟動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來，藥品費用居高不下一直是醫(yī)改的痛點。十多年的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，藥改從未缺席過，是醫(yī)改中的重中之重。其中，構成藥品費用的藥品價格管理和醫(yī)保藥品報銷目錄管理長久以來更是醫(yī)保政策管理的難點。

2018年新國家醫(yī)保局成立以來，具有歷史突破性的醫(yī)保改革亮點諸多，力度空前。在新醫(yī)保戰(zhàn)略性購買思路的主導下，醫(yī)保從被動的買單，按項目付費，逐步轉為主動買單，按價值付費。醫(yī)保目錄管理不再是靜態(tài)管理，進入目錄后的藥品將不再是“一勞永逸”，“僵尸藥”和療效不佳的藥品退出機制亟待建立。同時，為了適應臨床技術需求，跟上最新醫(yī)藥科技進步的腳步，建立藥品目錄的動態(tài)管理長效機制需要與時俱進，通過提升醫(yī)?；鹳Y源配置效率，讓最新醫(yī)療技術最大限度地通過醫(yī)保報銷，降低患者的就醫(yī)負擔。

兩年多來，為降低藥品價格和藥品終端使用中的不合理部分，以及新技術的納入帶來醫(yī)?；鹬С龅膲毫?，圍繞藥品的全生命周期管理，國家醫(yī)保局在藥品存量上和增量上采取了突破性，創(chuàng)新性的改革措施。例如，成熟藥品的競爭性集采，醫(yī)院端重點藥品的監(jiān)控、DRGs的支付制度改革，創(chuàng)新藥品國家談判，談判協(xié)議內藥品的再評估等，這些無疑對醫(yī)藥行業(yè)產生史無前例的巨大變革。

02 新挑戰(zhàn)：創(chuàng)新醫(yī)療技術不斷涌現，醫(yī)保買單難題如何破？

2019年國家談判失敗藥品占比近40%左右。根據今年醫(yī)保藥品談判思路和媒體報道，2020年醫(yī)保談判的失敗率可能會更高。新環(huán)境下，醫(yī)藥市場感覺冰火兩重天。一方面，大家看到控費政策下企業(yè)前所未有的茫然，面臨生存危機和變革的壓力；另一方面，醫(yī)藥資本市場非?；钴S，每天目睹快速發(fā)展創(chuàng)新技術的不斷涌現，資本和企業(yè)，科研高校和企業(yè)，企業(yè)和企業(yè)之間合作不斷，投資熱情高漲，根據BCG咨詢公司最新報告分析，全球范圍內大約有15個最新技術領域正在興起（CAR-T, 細胞治療，基因治療等），大量臨床試驗涌現，并逐步拓展除了腫瘤和罕見病的其它新治療領域。同時本土企業(yè)是各類臨床實驗的積極參與的主體，約有70家本土企業(yè)的資本融資主要集中在A-C輪。過去三年有103家醫(yī)藥企業(yè)上市，平均每月3.3家藥企完成IPO，2020年有望再創(chuàng)上市數量新紀錄。

然而，新興技術的研發(fā)、生產與成熟技術有著巨大的區(qū)別，定價、醫(yī)保、營銷等藥品全生命周期的管理都可能面臨嶄新的模式。無論在哪，新技術的研發(fā)的巨額投入，需要在藥品專利期內以較高價格得以回報, 新技術引進將必然增速醫(yī)療費用開支。然而，醫(yī)藥產業(yè)是否關注今天研發(fā)的布局，和投入高昂R&D費用的創(chuàng)新技術獲批上市后，下一步如何成功商業(yè)化，醫(yī)保如何買單？醫(yī)保是否關注僅僅靠降價單一模式，藥品準入后期基金風險如何把握？如何為高價值的醫(yī)療技術買單上找到一條雙贏的辦法？難題如何破？

2009年醫(yī)保藥品目錄調整時，將最新腫瘤靶向治療藥物納入醫(yī)保的呼聲很高，但原有醫(yī)保乙類目錄無法直接報銷高值藥品，引發(fā)醫(yī)藥界對創(chuàng)新準入協(xié)議的研究和討論。由于實施操作的基本條件不具備等各種原因，其嘗試被擱置了，直到2017年，這批腫瘤靶向藥品才有機會參加第一次國談。在2019年醫(yī)保談判遞交資料過程中，國家醫(yī)保局也鼓勵企業(yè)提出除了降價之外的其他創(chuàng)新準入模式，即風險分擔支付協(xié)議，大約有10家左右企業(yè)提出各自方案，但最后沒有在2019年談判中實現。

作為破解難題的思路之一，筆者嘗試在本文介紹國際上的創(chuàng)新準入協(xié)議MAA （Market Access Agreement ），并提出一些不成熟的建議，希望共同探討創(chuàng)新藥準入模式和在我國應用的可行性，

03 新思路：探索創(chuàng)新準入支付協(xié)議對高值藥品醫(yī)保買單有一定借鑒意義

創(chuàng)新準入支付協(xié)議的發(fā)展有近20年的國際實踐。關于創(chuàng)新準入支付協(xié)議（MAA），國際上有不同的定義。狹窄的定義主要是指風險分擔的支付協(xié)議，提出風險分擔方案的關注點是臨床試驗數據和真實世界數據的有效性是有區(qū)別的，需要證實和評估。另一個更寬泛的定義是風險分擔合同簽約除了涉及到藥品真實臨床價值的不確定性的支付風險，對醫(yī)保部門，更關鍵的風險還包括納入新藥的醫(yī)保費用超出醫(yī)?；痤A算的風險。

90年代，衛(wèi)生技術評估 (HTA) 和國際參考價（non-HTA）是多數國家采納創(chuàng)新藥品醫(yī)保準入的主要價格評估工具。在藥品控費中，大部分國家采用最容易操作的工具，即直接的價格控制。其過程是醫(yī)保支付方通過與企業(yè)進行藥品價格談判后，決定其醫(yī)保報銷的價格，在定價決策中，往往醫(yī)保支付方，而不是藥企有更多的定價話語權. 這種定價方法對醫(yī)保和企業(yè)都帶來風險。對企業(yè)而言，衛(wèi)生技術評估結果對高值藥獲得報銷資格有時會因為ICER值（增量成本效果比）等價格因素而被排除在醫(yī)保報銷之外，導致一些好藥失去市場準入的機會。對醫(yī)保支付方而言，國際新藥定價和醫(yī)保報銷的實踐中，一些新藥獲批上市后，真實世界臨床效果數據并沒有達到醫(yī)保部門“期待”的臨床價值，導致醫(yī)保部門認為其買單新藥并不是“物有所值”。

一方面出現越來越多獲批上市，但非常昂貴治療藥物，另一方面面臨的是有限的醫(yī)保基金預算和支付貴重藥品缺乏有效醫(yī)保準入評估工具。迫于壓力，2000年以來，創(chuàng)新準入支付協(xié)議（MAA）發(fā)展較快，尤其在經歷2008年亞洲金融風暴后，多數發(fā)達國家尤其是以社會保險模式管理為主的歐洲國家，面臨快速增長的衛(wèi)生費用和醫(yī)?；鸬膲毫?，創(chuàng)新藥納入報銷目錄變得愈加挑戰(zhàn)。為了降低醫(yī)保基金和新藥的臨床價值不確定性的風險，在共同探索醫(yī)保和藥企之間的準入協(xié)議過程中出現了不同模式的創(chuàng)新。

在歐洲，創(chuàng)新準入支付協(xié)議已經成為各國創(chuàng)新藥品納入醫(yī)保目錄的發(fā)展最快的支付模式。值得關注的是，2010以來，MAA在歐洲國家發(fā)展速度之快，除了歐洲國家，其它國家如澳大利亞，新西蘭，波蘭，比利時和匈牙利等也都開始采取不同類別的MAA協(xié)議。

04 創(chuàng)新準入支付協(xié)議有助實現支付方、患者和企業(yè)的共贏

今天，從各國醫(yī)保支付準入協(xié)議發(fā)展經驗說明，MAA是在現有藥物經濟學評估基礎上對臨床價值和基金風險的再控制，也可以理解為衛(wèi)生經濟技術評估基礎版的升級。其確實可以在一定程度上降低以上風險，同時也是一種共贏的方案。MAA的推動和發(fā)展對我國現階段創(chuàng)新藥談判有助實現多方共贏。

第一，對醫(yī)保部門而言，MAA可以降低剛上市新藥療效不確定性的支付風險。尤其是按績效結果付費取決于真實世界的臨床效果，醫(yī)保部門可以根據真實世界數據結果來及時調整其價格，或取消報銷，有更多的靈活性決策。另外，通過要求藥企收集藥品上市后的臨床數據有助于醫(yī)保了解市場，并作為其它新藥談判時的參考依據。

第二，對藥企而言，由于新藥額外臨床療效的不確定性，和擔心應用國際參考價帶來的降價風險，通過協(xié)議談判的降價折扣通常是保密的，不影響協(xié)議藥品公開的List Price，有利廠家維持藥品在不同市場的不同價格。此外對企業(yè)和患者，一個好藥品不會因為談判當場，沒有充分的談判時間，導致降價達不到醫(yī)保支付意愿價格 (Willingness to pay)，而失去醫(yī)保報銷，患者失去享有好藥的機會。

從風險管理的角度，創(chuàng)新準入支付協(xié)議可以分為兩大類：第一類是以財務風險為基礎的支付協(xié)議，即協(xié)議關注如何降低支付交易的財務風險,如量價掛鉤 (Price-volume agreement)，費用分擔 (Cost-sharing)，價格折扣 (Discount)，報銷限額 (Utilization cap)等。第二類是以績效為結果的支付協(xié)議,如按療效付費 (Outcome-based & Performance-based), 和基于臨床證據的有條件支付協(xié)議 (Coverage with Evidence Development).前者是按績效為結果的支付協(xié)議，類似保險的承諾，即醫(yī)保愿意報銷并支付報銷價，其條件是新藥績效表現必須達到雙方簽約達成的療效指標；后者是先簽協(xié)議后再遞交真實臨床數據。

根據之前的一項國際研究數據表明，2010年1月份到2011年6月份，歐洲主要國家一共簽約45個MAA協(xié)議，相當于2009年的2倍。其中英國、意大利和澳大利亞為MAA應用較多的國家。例如，澳大利亞在2012年有15個藥納入醫(yī)保報銷，其中8個PBAC （Pharmaceutical Benefits Advisory Committee）建議采取MAA支付協(xié)議 (風險共擔模式占主導，涉及腫瘤、丙肝和罕見病藥物)。

05 風險管理和按價值付費是創(chuàng)新準入支付協(xié)議的兩大核心理念

MAA的國際發(fā)展趨勢說明創(chuàng)新準入支付協(xié)議已經逐漸成為高值藥品被納入國家醫(yī)保的主要模式。同時，醫(yī)保報銷將成轉換為一種風險管理的系列決策，和以保險為主導的新藥報銷模式。

由于批準新藥報銷越來被醫(yī)保部門認為是規(guī)避風險的業(yè)務，因此，醫(yī)保報銷決策將從一次性決策轉變?yōu)樵谝欢ù翱谄趦鹊南盗袥Q策機制 (Decision Window)。即納入醫(yī)保的同時，藥企需要承諾在一定時間內提供醫(yī)保部門藥品的療效數據來減少醫(yī)保支付不確定的風險。過去，藥企僅承擔新藥研發(fā)的前期風險，在新的環(huán)境下，藥企可能需要承擔藥品研發(fā)風險和上市后風險（Post- approval risk），包括收集藥品療效和可能的不良反應數據。同時由于醫(yī)保報銷的決策是一個風險管理的過程，將在很大程度上促進藥企與醫(yī)保部門有效的溝通。

以基于臨床證據的有條件支付協(xié)議 (Coverage with Evidence Development)為例，每個國家對創(chuàng)新藥在CED驗證數據期間如何支付藥品的做法均不同。在法國，CED的協(xié)議一開始就支付創(chuàng)新藥并給與溢價，一旦真實世界數據效果不好，法國醫(yī)保方就要求藥企返回溢價部分，或同類藥品最低價的價差費用。在意大利，醫(yī)保的溢價只對有療效的個體患者進行報銷。在英國，其溢價是根據階段性臨床治療效果指標而進行階段性逐步調整和降價(如療效不佳)的過程。

06 最新醫(yī)保目錄用藥管理辦法利好創(chuàng)新準入支付協(xié)議的探索

最新醫(yī)保目錄調整方案有以下明確變化，因此，從費用精細化管理和協(xié)議管理的角度是否有利嘗試創(chuàng)新型準入協(xié)議，值得討論。

第一，經過三輪的國談和三批的藥品集采，降價控費方向已成定局，至少在可預測的未來一段時間內醫(yī)保控費思路不變。因此，在現有談判降價模式上，創(chuàng)新藥醫(yī)保準入模式亟需創(chuàng)新。

第二，針對所有藥品通用的的醫(yī)保目錄準入規(guī)則（如甲類和乙類目錄）已經逐步轉向針對個某個適應癥，某個藥品的獨家的市場準入規(guī)則。

第三，醫(yī)保購買模式逐步向規(guī)范化和合同化的方向轉變，即今后不論是新藥談判，還是成熟藥品集采，一旦成功入選，都需簽約individual-based合同協(xié)議，履行承諾。2018和2019年談判數據顯示大約有100多個新藥在不同階段與國家醫(yī)保局簽署獨家談判藥品的協(xié)議。

第四，藥品臨床和藥物經濟學數據收集分析，以及價值證據的產生和持續(xù)溝通將必需貫穿在藥品的全生命周期的管理過程中。

07 基于地方試點經驗，共同探索創(chuàng)新準入支付協(xié)議

今天，人類在癌癥、抗病毒性疾病（如新冠肺炎、艾滋病、乙肝、脂肪肝）以及老年癡呆癥和偏頭痛等疾病都還沒有治愈手段。隨著新藥審批審評速度的加快，更多的創(chuàng)新藥將以更快速度進入中國市場，同時隨著我國本土生物科技的發(fā)展，后面3年將迎來數量可觀的國產新藥上市。在追趕國際最新藥物治療技術上，本土藥企也在努力耕耘和參與國際研發(fā)競爭。例如，在一些難治療的罕見病和腫瘤疾病上，一些本土創(chuàng)新企業(yè)已經開展通過基因和細胞治療技術來開發(fā)新機制和新靶點。

但實踐證明研發(fā)創(chuàng)新藥物需要漫長的周期，而且研發(fā)費用非常昂貴，因此今后如何解決創(chuàng)新藥的支付問題是各國政府的難題，也是我國政府和醫(yī)藥行業(yè)面臨的重要和急迫問題。國際經驗表明隨著政府控費力度不斷加大和對新藥真實價值的關注，以及日益復雜的國際藥品市場變化，今后MAA模式將不斷通過創(chuàng)新逐步完善。

近年來，創(chuàng)新準入支付協(xié)議在一些省市也開展小規(guī)模，不同模式的嘗試，如PAP（患者援助項目）類似費用分擔，量價協(xié)議，預算封頂的模式。隨著我國醫(yī)保談判過渡到企業(yè)申請制，隨著醫(yī)保目錄動態(tài)調整和目錄評審工作常態(tài)化和規(guī)范化，隨著今后醫(yī)療體系政策銜接更加緊密和以大健康為中心, 以大數據為支撐的系統(tǒng)性工程的逐步建立，筆者認為，通過醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)試點，加上今后國家醫(yī)保局相應的技術資源和臨床數據評估平臺的建立，研究探索合適我國國情的新藥創(chuàng)新協(xié)議可以加大力度。

建議在中短期內，醫(yī) 保可以考慮在目前談判模式的基礎上再往前大膽探索，即考慮開展合適-財務協(xié)議模式，如量價掛鉤。財務協(xié)議模式的設計，操作和管理相對簡單。同時選擇在成熟，有條件的省市，通過試點的形式對療效明確新藥開展按療效付費。針對某些革命性創(chuàng)新但極其昂貴藥品，或基于剛上市不久創(chuàng)新藥安全性和療效的考慮，考慮選擇開展CED基于臨床證據的有條件報銷的協(xié)議試點。

但不論如何，對企業(yè)而言，當前應該抓緊的是各項臨床試驗，尤其是真實世界數據的收集，以強有力的衛(wèi)生經濟技術評估結果爭取國家醫(yī)保目錄。對醫(yī)保部門，根據我國國情，研究探索MAA協(xié)議和項目實施的條件和挑戰(zhàn)，實現醫(yī)保戰(zhàn)略性購買策略，按價值付費，為醫(yī)保，創(chuàng)新和患者共同“保駕護航”。

注：本文僅僅代表作者個人觀點，供行業(yè)學術探討，不代表任何機構或公司觀點。

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本文來源：E藥經理人作者：清風月
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