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第一輪4+7試點落地已經一周年。在此期間，后起直追者有之，黯然離場者有之，穩步前進者有之。新一輪帶量采購來臨之際，E藥經理人推出4+7周年系列報道，為您帶來不一樣的帶量采購解讀。 Q：“匯宇常常被貼上光腳企業的標簽，您怎么看？” A：“我覺得說的沒錯...全文>>
帶量采購進展當下，仿制藥與原研藥的競爭感覺將如何變化，大量品種斷供的問題將如何解決，醫保與藥企之間的關系將如何重新構建，下一步帶量采購的最新動向可能會是什么？一文深度剖析帶量采購的根本邏輯和最新方向。
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我國藥品集中帶量采購4+7試點擴圍后，將進入第三次采購。突如其來的新冠疫情，不會改變這項改革的進程。
集中帶量采購，實際上是針對此前藥品集中采購存在問題所采取的一個對策。名字中增加了“帶量”二字，就可以看到國家的改革立意。從兩次采購的實踐看，帶量采購基本上是成功的，得到了中央的肯定和社會的歡迎。后續全面、持續推進只是時間問題。
1、藥品集中帶量采購將是藥品生產企業面對的最大市場。
集中帶量采購從全國的角度看，將擴大至所有的省，從省的角度看，將擴大至所有的市，從市的角度看，又可能會擴大至不同級別的醫院和零售藥店。目前已經有城市試點零售藥店參與集中帶量采購。
兩次帶量采購的量并不大，其原因除了是試點外，主要是國產過評仿制藥的數量太少，限制了集采的品種數量。2018年12月22日，全國需要做一致性評價的藥品品種近2萬個，只過評132個，首次試點推出了31個藥品25個中選；到2019年3月底，才過評240個，第二批帶量采購33個藥品32個中選；到2020年4月22日，已有258個品種、779個品規通過一致性評價。隨著過評品種的增多，預計下一步采購品種將會大幅度增加。留在集中采購之外的藥品市場，會越來越小。
這次集中帶量采購，國家以明確并保證落實采購量作條件，換得了藥品的低價格出售，這是市場配置資源的做法。中選后保質保量地按約定交付藥品，是企業的應盡責任。
這次采購所壓低的價格，主要是不合法不合理的營銷費用及利益輸送，所以，大多企業仍可保持盈余。但是，市場上突發的原材料、能源等漲價，都可能讓企業由盈轉虧。
對此，企業既不能降低質量要求或改變工藝流程，以消化上漲的成本；也不能停產斷供，影響醫院治療需要，危及病人生命健康。
雖然成本上漲會造成虧損，甚至會無法維持簡單再生產，但這是企業應有的擔當。因為企業在集中采購中的報價，肯定經過精細的測算，可以維持供應。至于難以預料的原材料能源漲價，那也應該在企業的市場分析和預測之中。企業沒有預見，只能說經營管理水平還有待提高。負責任的企業在這個時候，就是虧本，也應該維持一個周期的供應，以維護自身的守法守信形象。
3、一致性評價既促進過評產品的銷售，又促進企業的優勝劣汰。
（3）已有三家同類藥過評的仿制藥，不能再被集中采購選用。
（4）綜合一致性評價所形成的成本增加和落實帶量采購所帶來的費用減少之后，反映在集中采購上，大幅度降價是可能的。
（5）一致性評價和帶量采購的技術和經濟雙重夾擊，將會梳理市場，我國藥品生產企業多、小、散和仿制藥多、小、低的局面，有望得到改變。這有利于醫藥產業巨頭的出現和行業素質的提高。
（6）由于需要與實際的矛盾，過評藥品的增加還是不敷所需，第三批集采也可能會納入一些未過評品種，現已有有部分省份在試行。納入的主要是市場需求量大、價格偏高、同類藥沒有足夠過評的品種。
企業今后在藥品集中采購中的報價將體現產品的真實成本構成。低到成本之內的虛低報價，是不可持續的，這會導致斷供。
現在有的企業核算產品成本不攤研發成本、不攤建設產能成本、不攤管理成本，這些成本由同企業的其他產品分攤，這樣的核算是不符合國家的財務核算規定和會計制度的，核算出來的價格，也不是真實的價格。這樣的核算，在規范的法治國家，稱為傾銷，按國際規則，應受到政府部門的制裁。
傾銷一是破壞了正常的市場秩序，擾亂了價格；二是侵犯了守法企業的合法權益，侵占了它們的市場份額；三是傾銷所擱置的成本，要么轉移到其他產品，要么由日后抬價后的產品購買者承擔，對其他消費者不公。
市場上不斷出現的藥品中標后脫標、斷供、短缺就是證明。國務院2號文件要求“有效防止不顧質量的唯低價中標”，科學測算、理智報價，才能還市場一個公平，還同行一個公正，也還自己一個公道。
近年來國家重點推出的基藥，由于缺乏合理的價格形成機制，已有約三分之二發生不同程度的短缺。藥品價格虛高虛低這兩種表面上似乎極致相反的現象，都是因為不尊重經濟規律。國家為藥品集中采購設置的原則“質量優先、價格合理、性價比適宜”，是正確的。而實際采用的“唯低價是取”做法，片面利用了競投降價的機制特性，降低虛高藥價并沒到位，反而逼死了價格虛低的藥品，導致短缺。
2019年4月國務院43次常務會議專題討論了短缺藥保障供應問題。認定了定點生產短缺藥品的措施，要建立短缺藥品的采購機制和定價機制，可望收到預期效果。
一般來說，產品的供給短缺總是和產能不足并存的，而產品的供給多余總是和產能過剩并存的。但中國的藥品短缺是個奇葩。藥品有市場需求（有時甚至是急需），有生產能力（有時甚至是過剩），有產品形象（一般療效明顯），有社會口碑（有的救命藥甚至要開后門才能買到），在整個行業去產能、去杠桿、去庫存的大形勢下，居然還是產生了短缺，且為數不少。
藥品短缺有原料壟斷、批準文號不多從而競爭替代產品不多、相關各方交流溝通不夠等多種原因。但采用非市場手段把藥品出廠價格壓到成本之下是主要因素。如果有科學合理的價格形成機制，藥品產能會轉移到小品種藥品特別是短缺藥品的生產方面，這將緩解藥品供應的短缺。不能只重視虛高，漠視虛低；只重視現實的虛高，漠視潛在的虛高。因此，只要政府部門落實好“定點生產”“基地建設”“專項采購”“一品一議”等措施，完全可以保障短缺藥的供應。
另外，在集中采購中的單一品種中標，也具有極大的風險，容易因為一家企業的斷供，導致一大片地區的藥品短缺。第二次集采實行了一個品種多家中選，受到了不少醫藥企業的歡迎。多家中標而不是報出最低價的一家企業中標，有利于避免唯低價是取，也有利于減少斷供風險防范短缺。
希望第三次集采能夠考慮納入一些比較急需的短缺藥品，通過集采建立科學的短缺藥品價格形成機制，從根子上解決短缺藥品的問題。
現在一些地方通過短缺藥品議價的方式維持其合理的價格，給藥企適當利潤以保證短缺藥品的供應，是行之有效的。希望相關部門把短缺藥的采購作為一個單獨的問題來解決。
2號文件要求：“堅持以人民為中心，保障臨床用藥需求，”首先是要防止常用、有效、低價的藥品的缺失。
過評之后的仿制藥，將會逐步擠壓原研藥的市場，并迫使原研藥大幅度降價。仿制藥相對于降價之后的原研藥的競爭，將從質不如人、價低于人，過渡到質量相仿、價格相近的同平臺競爭。原研藥的優勢，也從價高易銷，轉換到了質高易銷、名高易銷。那將進入一個雙方都需要重新研究競爭策略的全新戰場。可能會出現仿制藥批件轉讓、收購、歸并和仿制藥生產企業轉產、兼并、重組的新動向。
這次集中帶量采購，醫保基金承諾“按不低于采購金額的30%預付醫療機構，鼓勵醫保基金直接向企業預付款，調動企業積極性。” 這樣的預付措施，實際效果有待觀察。而2號文件明確“有條件的城市可試點醫保直接結算。”有待各地落實。
近幾年來，全國醫藥工業的醫院藥品欠款每年都在當年主營收入的10%以上，在當年利潤總額以上，拖欠天數在100天以上。
藥款拖欠也許有多種原因，但根子在醫院，得利也在醫院，這已成為機制。所以，醫院即便收到了醫保基金的預付款，是否能按期付款仍是一個不定數。國家對解決藥品欠款問題已經有很多限制性規定，但是，只有禁則沒有罰則，更缺乏機制性的措施。拖欠有利的機制不變，效果難以改變。
十九大政治報告明確：“全面取消以藥養醫，建立藥品供應保障機制”。公開合法的以藥養醫，藥品的15%加成是所有權性質的以藥養醫，拖欠藥款就是使用權性質的以藥養醫。如果拖欠時間超過兩年，所得經濟利益已與15%加成相差無幾。
（1）此前11個城市的試點集采是在國家醫保局的領導下統一開展，試點應當如此。全面推開之后，放到省一級去集采可能更為合適。現實狀況是，除大多數省份在落實國家集采的成果外，已經有省份在自主搞地方集采。
以一個省的醫療機構和藥店為主體去開展集中采購，范圍和規模都已經夠了。從短期來看，以藥品品種為區分界線，國家集采和省級集采并存的可能性比較大，從長期來看，一定會以省級采購為主，同時輔以構建區域性、全國性聯盟采購機制。之所以這樣判斷，既考慮了集采實施的規模和范圍，也考慮了國家與地方之間權利的行使與監督。畢竟建立由省級實施采購、由國家監督評估這樣的機制比較合理。
（2）在新冠疫情期間，大量醫院釋放了對器械和耗材的采購需求，器材和耗材將進入下一步的藥品集中帶量采購。一般來看，醫藥行業實施相關政策往往會遵循從藥品到耗材再到器械的順序。
（3）下步帶量采購可能會突破一致性評價、醫保目錄、OTC、中成藥的界限。醫保品種仍將是集采的主流。雖然從全民社會保障的角度講，非醫保品種進入集采也有可能，但是不會成為集采的重點。
（4）相信下一步將通過建立探索合法合理、順暢有效的采購機制、定價機制、合同履行機制、配送遴選機制、短缺藥品供應機制、貨款結算機制，進行系統性的同步改革。
（5）國家醫保局將通過課題調研，實現對地方招標采購工作的一體化、標準化、流域化技術指導。將來集采哪些品種、怎么擴大范圍、采用什么政策，都需要經過信息的收集、數據的分析和政策的明確，使出臺的措施更具科學性、針對性。
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