【4+7周年系列】產品剛過評就納入集采，跌到地板價！一年后，這家企業與成都倍特從容PK。發生了什么？

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國家醫療保障局就醫療保障基金使用監督管理立法進行得正如火如荼之際，地方醫保已經開始針對醫藥機構的違規問題而重拳出擊。近日，安徽省淮南市醫保局對18家醫藥機構違規問題進行了嚴肅處理。很顯然，對于醫保基金的使用監管正步入日趨嚴格的狀態，此前醫療機構過度醫療、違規處方的情況將受到嚴格的監管。

 

國家醫療保障局剛剛會同司法部就最新一版《醫療保障基金使用監督管理條例（征求意見稿）》向專家、行業協會等征求意見，關于醫保基金使用監督立法工作正進行得如火如荼之際，已經有地方醫保局開始重拳出擊。

 

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5月29日，安徽省淮南市醫保局對18家醫藥機構違規問題進行了處理，并對數名醫師開具首批“醫保醫師罰單”。

 

根據淮南市醫保局的消息，此次涉及違規的包括當地的腫瘤醫院、中醫院、社區衛生服務中心、藥店等機構，涉及違規金額近800萬元，其中朝陽醫院與新華醫院的違規金額最高，分別達到199.26萬元、191.26萬元，部分醫院被處以暫停1-6個月的醫保結算服務等措施。

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此外，由于過度檢查、醫療收費與病歷記錄不符等違規醫療行為，淮南市醫保局還對三名定點醫院的醫保醫師開具了“處罰單”，對違規的醫保醫師作出扣分處理，并書面通知其本人及其所在的定點醫院，這是淮南市醫保局成立后開具的首批“醫保醫師罰單”。

 

01 地方醫保開始行動

 

據淮南市醫保局消息，今年其工作人員在對某民營醫院進行舉報核查過程中，調閱涉及舉報內容的兩份住院病歷，發現其存在化驗、檢查不合理現象，屬于過度檢查違規行為；在對全市一季度結算數據異常增長的24家定點醫療機構開展集中夜查行動過程中，發現田家庵區某社區衛生服務中心當日23床的患者醫囑與病程記錄不符，存在有理療收費無醫囑情況；發現壽縣某醫院當日40床住院患者存在過度檢查情況。

 

根據當地醫保醫師制度規定，淮南市醫保局決定扣除醫生王某、李某某、曹某某三名協議醫保醫師年度考核分各2分，追回相關違規醫保基金并給予相應處罰。這被當地媒體稱做 “為今后醫保醫師制度常態化管理拉開了序幕”。

 

據悉，安徽省今年在醫保基金監管方面出臺多份文件，明確了相關辦法和措施，此次對醫保醫師以及醫藥機構的處理，也正是這些文件內容的落地。而這背后是，自2018年國家醫保局成立以后，發起的打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，2018年第一次設立國家級的舉報電話，各地紛紛展開專項行動，形成了高壓態勢。淮南醫保局此次處理的部分機構就是來源于舉報核查。

 

02 醫保監管：從地方到國家

 

日前，安徽省醫保局出臺了《安徽省醫療保障監管查處基金追回流程管理暫行辦法》，涵蓋職工和居民的基本醫保基金，還拓展大病保險、醫療救助、長期護理等險種基金，細分了醫保監管查處的行為。

 

而安徽省對醫保基金的監管行動也取得了不錯的成績。2019年，安徽省通過飛行檢查、交叉互查等方式對3.4萬家定點醫藥機構開展現場檢查，共計追回基金8.72億元，全省醫保基金支出增幅同比下降6.9個百分點，可見醫保基金被違規使用的金額之巨。

 

而在國家層面來說，去年4月11日，國家醫保局發布《醫療保障基金使用監管條例（征求意見稿）》，面向社會公開征求意見。目前，新版的征求意見稿仍然在持續向學者、行業協會和相關產業組織征求意見，進行細化。

 

醫保部門對基金監管的力度越來越強，除安徽以外，山東、上海等地出來了醫保基金監管相關的文件。6月1日，上海市將正式施行《上海市基本醫療保險監督管理辦法》，對于違規的定點醫療機構、定點零售藥店，在退回相關基本醫療保險費用的基礎上，最高還可罰款30萬元，并暫停服務協議或者解除服務協議。而在國家版的文件中，目前有專家學者提出了應采取更為嚴厲措施的建議。

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