職工醫(yī)保“個(gè)人醫(yī)保賬戶改革”的話題近期頻頻出現(xiàn)在各大媒體平臺(tái)，引發(fā)社會(huì)各界的強(qiáng)烈關(guān)注。一些人發(fā)現(xiàn)：“每個(gè)月打入個(gè)人賬戶的錢變少了”。

2021年4月份，國務(wù)院正式發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》明確，單位醫(yī)保繳費(fèi)的30%不再計(jì)入在職職工個(gè)人賬戶，全部被計(jì)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。目前全國個(gè)省份已經(jīng)陸續(xù)執(zhí)行，因此很多人開始發(fā)現(xiàn)個(gè)人醫(yī)保賬戶的資金減少。

這算得上是醫(yī)保資金的“史上最大改革”，關(guān)系到全國3.54億參與職工醫(yī)保群眾的利益。牽涉面之廣，乃至社會(huì)上出現(xiàn)一些不同的聲音，再正常不過。

此次改革的核心關(guān)鍵詞是“權(quán)益置換”。一位熟悉醫(yī)保政策改革的人士向健識(shí)局透露：

單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再計(jì)入在職職工的個(gè)人賬戶，醫(yī)保個(gè)人賬戶的規(guī)模將縮小；同時(shí)，統(tǒng)籌基金規(guī)模將增加，這將全面提高職工醫(yī)保的門診待遇。

有長期從事醫(yī)保改革的專家認(rèn)為，門診共濟(jì)保障改革的初衷，就是希望患病的人、身體不健康的老年人能夠有更多實(shí)惠。

具體執(zhí)行思路是：將散落在每個(gè)人手中的錢置換，放入更大的統(tǒng)籌基金池，提高門診保障水平。這樣的大騰挪，將醫(yī)療保障的范圍擴(kuò)大了。

為什么個(gè)人賬戶里面的錢會(huì)少？

醫(yī)保部門統(tǒng)計(jì)：80%以上的個(gè)人賬戶沉淀資金常年不動(dòng)，這部分多為健康年輕群體；另一方面。退休患病群眾個(gè)人賬戶結(jié)余少、不夠用。

個(gè)人賬戶在本次職工門診共濟(jì)保障改革之前，由職工繳納和單位代繳兩部分構(gòu)成。其中職工繳納是按工資基準(zhǔn)的2%進(jìn)入個(gè)人賬戶，而單位代繳的金額30%進(jìn)入個(gè)人賬戶，其余70%進(jìn)入統(tǒng)籌基金。

2021年4月，國務(wù)院正式發(fā)布通知要求，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。而退休人員的個(gè)人賬戶逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。

算一筆賬，在職職工改革后由于單位繳納的部分不再進(jìn)入個(gè)人賬戶，醫(yī)保資金保守估計(jì)會(huì)縮水50%。有的城市單位繳納部分較多，縮水程度可能更高。退休人員同樣受影響，原來個(gè)人醫(yī)保賬戶標(biāo)準(zhǔn)較高的退休人員個(gè)人賬戶收入會(huì)明顯下降。

長期關(guān)注醫(yī)保改革的人士向健識(shí)局表示：大家既要算眼前賬，又要算長遠(yuǎn)賬。每個(gè)人都有年老和生病的時(shí)候，靠個(gè)人賬戶和個(gè)人積累總是有限的，都需要有堅(jiān)實(shí)的可持續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)互助共濟(jì)來化解疾病風(fēng)險(xiǎn)。

廣東省醫(yī)保局舉到這樣一個(gè)案例：廣州退休職工華姐2022年11月因呼吸啰音作肺部CT總醫(yī)療費(fèi)用480多元，全額自付。在執(zhí)行改革之后，華姐最近去醫(yī)院做CT，發(fā)現(xiàn)同樣的項(xiàng)目自己只需付140多元，統(tǒng)籌基金支付了70%。

醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶通過這次改革擴(kuò)充了近50%的資金來源，新增這部分用以門診共濟(jì)報(bào)銷應(yīng)當(dāng)是足夠的。據(jù)湖南省醫(yī)保局的測算，改革后在職員工統(tǒng)籌基金最高支付限額每人1500元，退休人員統(tǒng)籌基金最高支付限額每人2000元，可以基本滿足參保人員的門診醫(yī)療需求。

醫(yī)保要?jiǎng)觽€(gè)人的錢，是不是醫(yī)保基金真的沒錢了？

根據(jù)國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示：2022年，全國職工醫(yī)保基金收入2.06萬億元，支出1.51萬億元，當(dāng)期結(jié)余0.55萬億元。在新冠救助壓力巨大的2022年，醫(yī)保照樣結(jié)余了近25%的當(dāng)年收入，可見醫(yī)保總盤子很穩(wěn)固。

職工醫(yī)保基金收支平衡，收支規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。所以業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，并不存在“因?yàn)獒t(yī)保基金不夠用了”的說法。

提高門診率、提升藥店地位

最終推進(jìn)分級(jí)診療

提高門診報(bào)銷比例，進(jìn)而讓更多的患者選擇門診，可能是醫(yī)保改革的目標(biāo)之一。

這20多年來，個(gè)人醫(yī)保賬戶適用范圍一直很窄，基本用于自費(fèi)門診和藥店自費(fèi)買藥上，使用效率不高。門診報(bào)銷比例不高，一些醫(yī)院就故意將不用住院的患者改為住院，導(dǎo)致住院率快速上升，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過于集中。

根據(jù)國家衛(wèi)健委的數(shù)據(jù)顯示，2019年全國住院率高達(dá)19.0%，比2010年的10%翻了近一倍。

職工門診共濟(jì)保障改革既可以提高民眾的門診報(bào)銷率，又能降低醫(yī)院的住院壓力。就是要?jiǎng)永习傩帐掷锏腻X不那么容易：這筆錢可以放著不用；但國家不給，需要有更明確的理由。

“本次改革最大的難點(diǎn)在于，個(gè)人賬戶內(nèi)的資金，對(duì)于每位參保人都是既得利益，很難再觸碰。”業(yè)內(nèi)的觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)保部門希望參保人員在不生病時(shí)，把自己個(gè)人賬戶里的錢統(tǒng)籌給不認(rèn)識(shí)的人使用，這一做法很多人短時(shí)間不能接受。

好處自然是有的，參保人員會(huì)逐漸感受到報(bào)銷范圍擴(kuò)大、門診報(bào)銷比例提高、可選擇的定點(diǎn)醫(yī)院及藥店增加。當(dāng)然，這一切的變化需要參保人員慢慢體會(huì)，眼下大家還是會(huì)覺得“吃虧”。

顯然，若想將改革順利的推行下去，只有讓越來越多的參保人切身體驗(yàn)到醫(yī)改的好處，才能獲得更多人的支持，阻力才會(huì)越來越小。

部分優(yōu)惠政策已經(jīng)陸續(xù)推出了，例如患者持處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，享受與醫(yī)院同等的報(bào)銷待遇；探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，提高享受待遇的便捷性等。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，慢病處方藥、新特藥、腫瘤藥應(yīng)率先與DTP藥店展開合作。

從短期來看，職工門診共濟(jì)保障改革會(huì)增加三甲醫(yī)院的門診量。但很快，只有開藥需求的參保人會(huì)逐步回流至零售藥店。看病就診的人分流后，分級(jí)診療也能逐步實(shí)現(xiàn)。

按照國務(wù)院的統(tǒng)一部署，本次職工門診共濟(jì)保障改革可設(shè)置3年左右的過渡期，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。如果改革能順利，未來的中國醫(yī)療服務(wù)市場將是另一番圖景。

不過，如今不光省份和省份之間醫(yī)保保障力度懸殊，就連一個(gè)省里也很難一致。上省城看病，還是不少人無奈的選擇。分析人士指出：今后改革的方向是逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌管理，5年完成省內(nèi)待遇統(tǒng)一。

撰稿｜雷公

編輯｜江蕓 賈亭

運(yùn)營 | 廿十三

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