改革一下子到來，一刀砍掉過去幾十年的積弊時，短期劇烈的震蕩，難免讓這些年輕醫(yī)生們一度感到迷茫。

這是一家開在醫(yī)院對面的咖啡館。和其它咖啡館一樣，中午是它的高峰期。不一樣的是，在滿座的咖啡館里，一些打電話談業(yè)務的人對著電話另一頭，提到了“支架”、“手術”等高頻詞，讓人意識到這家咖啡館確實開在醫(yī)院對面。

李真（化名）出現(xiàn)的時候，是中午11點零2分。他是一名剛下手術臺的骨科主治醫(yī)生，對于遲到的這2分鐘，他連說了幾次抱歉。

精確到分鐘的時間觀，是他的職業(yè)帶來的習慣—— 2分鐘，對普通人是刷一條新聞的時間，對醫(yī)生的概念，很可能是與一條生命相關的黃金搶救期。

沒穿白大褂的他，黑色衛(wèi)衣、牛仔褲，搭配一雙運動鞋，看起來就像一名大學生。同行的還有他的大學同學們，也都是醫(yī)生，一個是內(nèi)分泌科的劉宇（化名），另一個是心內(nèi)科的錢沐（化名）。他們同在南方城市的一家三甲醫(yī)院工作，年齡相仿，都在30多歲左右。

即使沒穿白大褂，在咖啡廳里悠閑的人群中，也能感覺到他們是醫(yī)生，他們身上總有一種“急匆匆”的氣質(zhì)。確實，2020年接近年底的他們，比往年更加忙碌，這種忙碌已持續(xù)了半年。

為了追趕疫情“欠下”的工作量，醫(yī)院院長們著急補充醫(yī)院維持運營必須的“流水”，上半年幾乎完全停擺的公立醫(yī)院，從下半年開始瘋狂高速運轉(zhuǎn)。他們在其它城市的同學們，所在醫(yī)院開放雙休日門診，并將門診的掛號截止時間由中午11點半延長到12點。

他們不僅是大學同學，還是同鄉(xiāng)，但過去幾年，即使在同一家醫(yī)院，他們的交往卻不算多。因為忙碌，又在不同的科室，30多歲，也還沒到總是需要聚會去回憶青春歲月的年齡。但最近的相聚，他們有了新的共同話題：從去年開始的國家藥品帶量采購（下文稱藥品集采）和今年剛開始的國家高值耗材帶量集采——他們所在的內(nèi)分泌科、心內(nèi)科和骨科，正是改革涉及的重點科室。

比起那些高年資醫(yī)生，藥品集采和耗材集采影響的可能只有收入。而收入的減少，對已經(jīng)完成職業(yè)晉升的最高點、且早已有充裕穩(wěn)定的生活的他們，并不會影響生活和未來。

對李真、劉宇和錢沐這些剛結(jié)束忙碌又收入最低的住院醫(yī)生階段，晉升主治醫(yī)生沒幾年的年輕醫(yī)生，改革影響的不只是眼下的生活，更多是關于未來的規(guī)劃，和價值觀的沖擊及重塑。

有共同生活軌跡的他們，這一年仿佛格外需要交流。他們在2020年聊的天，比過去幾年加起來說的都多。

不算好過的一年：忙碌、罰款和患者的抱怨

內(nèi)分泌科醫(yī)生劉宇，當談到過去幾個月國家集采藥品進入醫(yī)院時，醫(yī)院為了完成帶量采購指標，電腦系統(tǒng)上總是忽然開不出原研藥時，依舊有些憤怒。

“我們也非常迷惑，也不給我們通知一下，二甲雙胍的原研藥就忽然沒了。”讓他接受不了的，是一些患者的不理解。

在他的門診醫(yī)生經(jīng)歷中，比較好說話的是老年人，這部分患者占整個就醫(yī)人群的大部分，他們大多有一種或幾種慢病，每個月的收入的不多，但用在藥費上的花費不少，當藥價降下來，尤其當一盒二十幾元的拜唐蘋（阿卡波糖原研藥），換成一塊多錢的阿卡波糖帶量采購中標的國產(chǎn)膠囊時，他們不僅接受，而且高興。

雖然對大部分老年患者慢病患者，國家集采對他們來說，是顯而易見的“好事“。但影響醫(yī)生的是卻總是那一部分“難纏”的患者，尤其是一些年輕病人，直接來醫(yī)院要求只開原研藥，絕不接受替代方案；還有一些收入高的老年人，在經(jīng)過掛號排隊等待等漫長的幾個小時后，發(fā)現(xiàn)自己開的原研藥沒有了，總把怨氣發(fā)在醫(yī)生身上。

有時，一天遇到一個這樣的患者，醫(yī)生一天的好心情就沒有了，面對患者的質(zhì)疑和責罵，劉宇還沒有能力能馬上平復自己內(nèi)心的郁悶。

醫(yī)生們并不知道，醫(yī)院“一刀切”將集采未中選品種段藥忽然停藥，一些省市的醫(yī)保、藥監(jiān)和衛(wèi)健系統(tǒng)曾聯(lián)合發(fā)文，不僅不支持，而且禁止醫(yī)院這樣做。

但一刀切的停藥，是醫(yī)院最簡單完成帶量采購指標的做法。即便當老百姓要求的原研藥出現(xiàn)在醫(yī)院的開藥系統(tǒng)中，醫(yī)生們也不敢多開——因為醫(yī)院會有均次處方考核，如果醫(yī)生的均次處方超標，依舊是要被罰款。

李真所在的骨科門診，上半年曾因均次處方超標，被醫(yī)院處罰了一次。具體的懲罰是扣整個科室的績效，如果門診的十個醫(yī)生均費超標，醫(yī)院會扣整個科室一筆錢。科室再看具體每個人超標多少，超標多的扣的多一些。那一次，整個骨科門診罰款20萬，最多的一個人扣了2萬——幾乎整個月的獎金。

上半年，疫情幾乎讓醫(yī)院停擺。醫(yī)生們只發(fā)基本工資，主治醫(yī)生的基本工資在1萬元左右浮動，而占他們?nèi)渴杖胍话胍陨系莫劷穑苯油５簦钡较掳肽暌咔槠较ⅰ⑨t(yī)院進入正常狀態(tài)后才慢慢恢復。

醫(yī)生慢慢恢復的工資單背后，依舊有他們的層面上難以了解的困境：疫情結(jié)束后的公立醫(yī)院，在疫情導致的業(yè)務量減少、冠脈支架、藥品集采的政策沖擊下，大多數(shù)醫(yī)院維持運營的流水都撐不過幾個月，院長們的焦慮，轉(zhuǎn)化成一些醫(yī)院醫(yī)療行為的改變。

李真、劉宇和錢沐，忽然發(fā)現(xiàn)科室的住院時間和檢查規(guī)則有了一些改變：原先要住院7天的病人，如今把住院時間縮短到5天；平時提前三天才能約到的CT檢查，現(xiàn)在兩天就能約到。

后來，他們了解到，現(xiàn)在一些病人恢復到80%就讓他們出院，是為了增加醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)院收入。當然，提高住院周轉(zhuǎn)率、縮短平均住院天數(shù)的背后，除去醫(yī)院提高收入的考慮外，還有以往衛(wèi)健、醫(yī)保等種種復雜指標的考核的導向，但最終醫(yī)院在近期產(chǎn)生如此大的改變，最主要的原因還是來自收入壓力。

多開一些檢查，在醫(yī)生看來，是為了在全年醫(yī)院業(yè)務量縮減的情況下，對沖藥品、耗材收入下降部分，也是醫(yī)院在特殊壓力之下秘而不宣的一個選擇。

“以往腱鞘炎或者滑膜炎這些軟組織疾病，甚至拍片子都不用，高年資醫(yī)生一看就知道對方什么毛病了，但現(xiàn)在，病人會多出一些超聲檢查；有時，骨科來一個病人，拍個X光片就行了，但現(xiàn)在會多開一個CT或磁共振。”即便身處這種環(huán)境中，李真依舊覺得有些不理解。

“之前醫(yī)院的檢查已經(jīng)比較規(guī)范，不給病人多開的檢查就不開。”他希望這是暫時的，“或許疫情過去后，這種異常就會消失。”

△圖片來源：視覺中國

冠脈支架集采后：手術室的冠脈長支架，怎么消失了？

第一批冠脈支架國家集采的靴子，在11月5日剛落地。心內(nèi)科科室里的醫(yī)生們，對一萬多的冠脈支架降到700多元的新聞，熱烈討論了幾天后，逐漸恢復平靜。

但錢沐奇怪地發(fā)現(xiàn)，接下來的一個月里，手術室里可用的長支架，像是人間蒸發(fā)一樣，從醫(yī)院里消失了。

在動輒上萬的支架暴利時期，比起短支架，長支架多耗費的那點材料成本，不管是廠商還是代理商都忽略不計，統(tǒng)一品牌的長支架和短支架，售價相同。但進入百元支架時代，均價萬元級的支架降到700元，而最低中標價更是只有469元時，長支架多出來的材料成本，在廠商和代理商眼里就變成“天價“。

病人的血管狹窄有多長，就需要多長的支架。支架的長短和鞋碼一樣，無論是42碼的腳，還是45碼的腳，只要選定一款鞋，定價是統(tǒng)一的。但在利潤空間大幅縮水的情況下，廠商更青睞薄利多的短支架。在他們看來，無論是多大的病變，短支架總歸能派上用場，而長支架就未必。

長支架的消失，讓原本習慣根據(jù)病變的長度來選擇支架的錢沐很無奈。“原本一個病變，要38毫米的支架，但一問，醫(yī)院沒有了，現(xiàn)在就只能給病人裝兩個短支架。”只有短支架，導致原本冠脈病變的病人，只能通過多放支架的方式來治療，手術難度對醫(yī)生來說會增加。

這個在錢沐心中的小插曲，在患者端暫時沒有引起太多反響。冠脈支架的大幅降價，使等著元旦之后放支架的患者扎堆，也會釋放一些患者安裝冠脈支架的需求。

但錢沐會有一些抱怨，他覺得自己手術量增加了，手術難度也增加了，但手術費用卻沒有增加。

耗材集采前收入可觀，集采后收入縮水一半

他們有些說不出口，但又真實存在、甚至一度成為大家心照不宣存在的耗材的“回扣“，是構成他們收入的不可忽略的一部分。

盡管骨科的國家?guī)Я坎少徤形撮_啟，但李真從錢沐經(jīng)歷冠脈支架集采的感受中，能預計到自己收入的變化。

在公立醫(yī)院里，醫(yī)生收入構成分為兩部分，一部分是基本工資，另一部分是醫(yī)院給科室發(fā)的一筆獎金，科室里再根據(jù)職稱和工作年限的不同，根據(jù)每個月每個醫(yī)生門診工作量、手術量、檢驗檢查的工作量，考核出每個人的獎金績效。

對李真這樣的外科醫(yī)生而言，主治醫(yī)生的基本工資大約在5000——6000元，手術費用和檢查費用占獎金里的大頭。但醫(yī)生從一場手術里，獲得的收入并不高，他們往往是多勞多得。“一個手腕骨折，病人有醫(yī)保的話，自己要承擔的費用總額大概在2～3萬元。手術費用才2000多元，其中耗材費占大頭，占了1.5萬～2萬元，剩下的是麻醉住院費。”

在2000元的手術費里，李真只能拿其中的5%——約100元。他工作量最大時，是一個月幾百臺手術，平均一天參與7、8個手術，這樣沒日沒夜的工作，每個月的獎金約在2萬～3萬元。

剩下的一筆重要收入是耗材提成。骨科的一些科室，例如“關節(jié)脊柱科”是骨科醫(yī)生收入最多的科室之一，其中耗材回扣是構成他們收入的重要部分。

醫(yī)藥代表會按照耗材用量返點給治療組的組長。返點并不直接給到醫(yī)生。“我們有單獨的一個治療組，負責自己床位上的手術，一個組相對獨立管理。這部分提成是以組為單位，給到組的組長，組長再分配下去。分配原則是按照醫(yī)生年資不同分配，有些組的組長慷慨一點，發(fā)得多一點，有些組的組長發(fā)得少一點。”李真說，好比一個組長一個月手中有10萬塊錢耗材回扣，組長自己留了大概三五萬，發(fā)給副高2萬，發(fā)給主治醫(yī)生1萬，發(fā)給住院醫(yī)生5000元。

“組長就類似于承包的包工頭，分到下面的話，就完全看他自己心情了。”

這一部分依靠“組長“心情發(fā)的耗材回扣，對李真這樣的主治醫(yī)生，一個月在2萬左右。副主任級別的獎金和提成都更高，副主任醫(yī)生每個月的平均獎金在6～7萬，加上耗材回扣，總收入大概在十五六萬，是李真的8倍。

李真醫(yī)學碩士畢業(yè)6年，升任主治醫(yī)生只有兩年，他的收入由住院醫(yī)生時期的 5千元左右到如今每個月 2~4 萬元之間，不過兩年時間。這筆收入在一線城市，能夠支付房貸和孩子一個月近1萬元的幼兒園費用，也能夠讓自己在加班錯過地鐵、不得不打車時，不像以前那么心疼打車費，這能維持忙碌生活之外的一些尊嚴。

在理性上，李真覺得國家高值耗材帶量采購，確實有利于患者費用下降；但一想起自己可能會縮水大半的收入，他覺得自己還是沒高尚灑脫到完全不在乎。而一個月幾百臺的手術，在工作量上已近飽和，他不知道自己該往哪一個方向上再努力，能夠讓自己的收入維持現(xiàn)狀的時間再久一點。

△圖片來源：視覺中國

進口廠商和晉升渠道

成為高年資醫(yī)生，一直是李真努力的方向。

高年資醫(yī)生，經(jīng)驗和技術能力強，收入來源也多。除去灰色的耗材回扣的收入，高年資醫(yī)生通過飛刀、講課創(chuàng)收的陽光機會也非常多。而耗材提成的收入，幾乎成為李真這些小醫(yī)生收入的主要來源，這樣的收入構成，難免讓李真心里有些疙瘩。

業(yè)務學習，是年輕醫(yī)生們極為看重的機會。和國內(nèi)耗材商主要給現(xiàn)金回扣不同的是，返點比國產(chǎn)耗材低10%左右的進口耗材商，每一年，會投入一大筆錢舉辦學術會議，提高醫(yī)生業(yè)務水平。

會議的形式主要有兩種，一種是小的沙龍。在學術上有追求的的醫(yī)生們聚在一起，就一些臨床上常見的手術問題進行討論。在李真的印象里，這種沙龍很多，一個月會有一到兩次，有時候是在咖啡廳，更多的時候是在酒店的會議室。醫(yī)生們都很積極，有時候是三四十個人，有時候十幾個人，包括大醫(yī)院的主任醫(yī)生，也有資歷低的小醫(yī)生，他們都熱愛學術，討論的主題都是干貨，絕不是一些走走形式、陳詞濫調(diào)、大佬們商業(yè)互捧的一些會議。

進口耗材廠家舉辦的國際學術會議，是另一種更受年輕醫(yī)生青睞的形式。李真第一次參加這種會議，是在研究生剛畢業(yè)后不久，一開始聽這些全新的技術研究，完全聽不懂，慢慢地跟上之后，才覺得受益無窮。“同樣一種疾病，原來知道只能上鋼板，現(xiàn)在知道有其他的治療方法，而且他們會告訴我，這個方法到底好不好，好在哪里。老外做學術研究很嚴謹，他們做動物實驗確定安全性，在人身上開展時，會長期隨訪治療療效。”

在一些年輕醫(yī)生看來，進口和國產(chǎn)廠商的企業(yè)文化和經(jīng)營理念完全不同。“很多進口廠商是把公司作為一個平臺，不光生產(chǎn)產(chǎn)品，更希望和醫(yī)生交流時，聽取醫(yī)生的一線經(jīng)驗，設計更好的產(chǎn)品。但國內(nèi)的一些廠家，只希望這個產(chǎn)品能快速賣掉。”

而接受學術交流的機會越多，對年輕醫(yī)生們寫論文、評職稱，越有幫助。這對于李真等年輕醫(yī)生來說，才是吸引力所在。治療的手術效果如何，使用了哪些耗材，必然會在論文中提及，如果提及國際公認的耗材品種，論文發(fā)表的幾率會大。

在骨科耗材集采之后，必然會有一大批進口廠商退出。在引發(fā)的連鎖反應里，晉升和學習的道路減少，是李真在收入之外，最為擔心的。

改革震蕩中的迷茫

醫(yī)學院碩士畢業(yè)，進入醫(yī)院，從規(guī)培醫(yī)生做起，成為住院醫(yī)生、主治醫(yī)生、一直到副主任、主任醫(yī)生、病區(qū)主任，這是任何一個醫(yī)學畢業(yè)生進入醫(yī)院后，唯一的一條上升渠道。

這也是李真、劉宇、錢沐他們毫不懷疑且別無選擇的一條道路。

開始做醫(yī)生的日子很苦，但畢竟年輕，沒有家庭牽絆，理想能支持人走很久。

規(guī)培的那兩年時間里，劉宇一個月的獎金是2000元，工資是1000元。偶爾出去給別人帶教，收點小的勞務費，但也經(jīng)常入不敷出。外地學生更是捉襟見肘，除了租房費、伙食費，所剩無幾。

李真最懷念自己還是住院醫(yī)生的時候，那時青澀，什么都不懂。但特別積極，一門心思想提高技術、看好病。一找到一些好的、新的治療方法，他會調(diào)整方案給病人治療。即使是最簡單的膝關節(jié)骨折，一般治療方案是把骨頭釘起來，等著長好就可以了，他都在想是不是有什么方法能固定得更牢一點？他甚至追求患者做完手術之后，馬上就能下地。

“醫(yī)生追求的就是效果好，病人功能恢復好，疼痛減少，傷口美觀，微創(chuàng)。”他回憶，這也是他曾經(jīng)的唯一的追求。

但雞毛蒜皮的生活瑣事，逐漸增長。尤其是有了孩子之后，劉宇女兒的教育，每個月六七千的托班費，占到了這個30出頭的內(nèi)分泌科醫(yī)生到手工資的近40%。“年底還要買房子，還房貸。”

每個月四萬多的房貸和教育支出，同樣壓在李真身上。“副主任他們還貸還完了，壓力也小了，而且他們除了耗材以外，可以飛刀，去外面講課，但像我們這個年齡，只能單靠醫(yī)院的獎金，還有耗材提成的錢，砍掉后每個月基本上沒什么了。”

多點執(zhí)業(yè)，開始成為這幾個年輕醫(yī)生們的話題，但很快，這個話題就進入了死胡同：“醫(yī)院開過領導班子會，科室領導也通知了我們，讓我們做手術盡量不要收在分院開，連自己的分院都不讓去，更別說其他醫(yī)院去了。”

砍掉的耗材收入，能否通過提高手術費用來提升？他們聽到自己的同行講過江蘇省的實踐。

2019年7月，江蘇試水高值耗材集采。一份《江蘇支架集采及全國高值耗材集采趨勢專家解讀電話會紀要》里提到，江蘇這次改革提升了部分手術費用，如原來一個支架手術費用是6000元，省集采后，從6000元提高到8000元。

他們聽說，本來醫(yī)保局是想把提高的2000元全部獎勵給醫(yī)生，但現(xiàn)實情況是一些醫(yī)院要拿走手術服務費的約80%，也就意味著如果1萬元/臺的手術服務費，醫(yī)院要拿走8000元，剩下來的2000元才給科室的所有人分，包括護士、醫(yī)生。

偶爾，他們吐槽，說一句狠話，大不了轉(zhuǎn)行不干了。但他們也都知道是說說而已，當初選擇醫(yī)學行業(yè)的一些理想主義，以及這十幾年的職業(yè)生涯，總有一些堅定的東西留下。但當改革一下子到來，一刀砍去過去幾十年的積弊時，短期劇烈的糾偏、震蕩，難免讓他們一度感到迷茫。

聊到一半，大家開始聊養(yǎng)老和二胎，和所有普通的、沒有醫(yī)生的飯局一樣。

很快，下午上班的時間到來，這些醫(yī)生們，匆匆回到醫(yī)院，披上白大褂，像趕赴戰(zhàn)場。

畢竟日子，還得過下去