3月1日是2022年國(guó)家醫(yī)保目錄正式執(zhí)行的日子。健識(shí)局發(fā)現(xiàn)，不少省份已經(jīng)提前一兩天將新進(jìn)目錄的藥品掛網(wǎng)，以便3月1日當(dāng)天就可以開(kāi)出處方。

本次目錄新增111個(gè)藥品，囊括抗腫瘤藥、罕見(jiàn)病治療等領(lǐng)域的藥品，糖尿病、慢阻肺等慢性病領(lǐng)域用藥。除了這一個(gè)看點(diǎn)之外，本次醫(yī)保目錄調(diào)整還有一項(xiàng)最大的變化，就是改變或縮小很多藥品的支付限制。

健識(shí)局統(tǒng)計(jì)，包括貝伐珠單抗、吉非替尼、伊馬替尼、阿達(dá)木單抗、仙靈骨葆膠囊、參松養(yǎng)心膠囊等品種，原本在報(bào)銷時(shí)有限定要求，如今大多取消或減少限制。

如仙靈骨葆膠囊，原本規(guī)定用于治療中重度骨質(zhì)疏松可用醫(yī)保報(bào)銷，但如今已經(jīng)沒(méi)有疾病限制；肺癌常用藥吉非替尼，原本要求EGFR敏感基因突變的晚期非小細(xì)胞肺癌患者，如今這一要求取消；伊馬替尼原本醫(yī)保報(bào)銷的限制要求非常多，如今所有限制取消。

國(guó)家醫(yī)保局這兩年一直在放寬醫(yī)保藥品的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，2021年版醫(yī)保目錄中，談判成功的94個(gè)藥品支付范圍就已全部與說(shuō)明書(shū)保持一致。隨后，國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)展試點(diǎn)，恢復(fù)30種藥品的支付范圍放開(kāi)至說(shuō)明書(shū)，但全部納入重點(diǎn)監(jiān)控范圍。

大面積放開(kāi)醫(yī)保報(bào)銷限制，背后是醫(yī)保基金的底氣。

試點(diǎn)改革初見(jiàn)成效，這一次擴(kuò)大松綁范圍

健識(shí)局注意到，本次取消支付限定大致分為幾種情況：適應(yīng)癥放開(kāi)、放開(kāi)二級(jí)醫(yī)院使用、不再規(guī)定疾病的發(fā)病時(shí)間、藥品使用時(shí)間（如手術(shù)）等。

寫(xiě)在醫(yī)保藥品后面的一行小小的限用注釋，有時(shí)會(huì)決定一個(gè)品種的生死。

以丹紅注射劑為例，在2017年之后連續(xù)幾版的國(guó)家醫(yī)保目錄中都規(guī)定只有“二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用”方可報(bào)銷，這一政策直接導(dǎo)致產(chǎn)品銷量下滑。根據(jù)步長(zhǎng)藥業(yè)的年報(bào)顯示：2018年，丹紅注射液10ml、20ml兩個(gè)規(guī)格的銷量分別下滑24.90%和19.86%，此后連續(xù)三年每年都保持25%左右的銷售下跌。

中藥注射液主要在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，但醫(yī)保規(guī)定基層用藥無(wú)法報(bào)銷，丹紅注射液的命運(yùn)也就可想而知了。

業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，在特定歷史時(shí)期的環(huán)境下，醫(yī)保藥品的支付限定是維護(hù)醫(yī)保基金安全，避免臨床濫用和不合理大處方的有效手段。醫(yī)保基金逐步充盈之后，給適用的患者減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，是醫(yī)保的本來(lái)之意。取消藥品支付限制，無(wú)疑會(huì)讓大批藥品迎來(lái)市場(chǎng)松綁。

本次涉及取消限制的超百個(gè)品種，既有長(zhǎng)期在目錄內(nèi)的常規(guī)用藥，又有今年最近談判成功進(jìn)入目錄的產(chǎn)品。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，尤其是利妥昔單抗、貝伐珠單抗、吉非替尼等19種抗癌藥和頭孢美唑、頭孢米諾、莫西沙星氯化鈉等10種抗生素將是本次新政的最大獲益者。

健識(shí)局梳理發(fā)現(xiàn)，上述抗生素類產(chǎn)品基本都取消了重癥感染的使用限制，同時(shí)在雜性腹腔感染、復(fù)雜性皮膚及軟組織感染、社區(qū)獲得性肺炎等疑難雜癥的臨床治療也放開(kāi)使用。而在眾多抗癌藥也放開(kāi)相關(guān)產(chǎn)品的適應(yīng)癥。

過(guò)去幾年，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)曾因“超限定醫(yī)保支付”被醫(yī)保處罰，這一行為是算作“欺詐騙保”。根據(jù)《2021年度醫(yī)保基金飛行檢查情況公告》顯示，被檢查的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中54家存在超醫(yī)保支付限定用藥等問(wèn)題，涉嫌違法違規(guī)金額9794萬(wàn)元。

部分

很多過(guò)去的“違規(guī)行為”，如今已經(jīng)合規(guī)。

控費(fèi)政策得力，醫(yī)保已有能力支付

讓醫(yī)保報(bào)銷回到說(shuō)明書(shū)規(guī)定的用途，是醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的大勢(shì)所趨。

2022年10月，國(guó)家醫(yī)保局在回復(fù)人大代表米雪梅提出《取消醫(yī)保目錄的藥品限定支付范圍》的建議時(shí)明確：在確保基金安全和患者用藥公平的前提下，按照減少增量、消化存量的原則，逐步將目錄內(nèi)藥品的支付范圍至藥品說(shuō)明書(shū)。

回復(fù)

醫(yī)保局痛下決心，改變沿用了近20年的醫(yī)保限制報(bào)銷政策，除了集采、價(jià)格談判讓醫(yī)保基金日漸充盈之外，還有一個(gè)很重要的因素：DRG/DIP支付方式改革之后，藥品使用監(jiān)督管理能力和水平明顯提高。

而且患者的臨床需求也在逐步提升，國(guó)家醫(yī)保局因此認(rèn)為，在說(shuō)明書(shū)之外再對(duì)藥品支付范圍進(jìn)行限定的必要性已大大降低。

隨著我國(guó)醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的建立，每年都會(huì)有大批創(chuàng)新藥被納入目錄。以臨床需求強(qiáng)烈的PD-1為例，目前已有4款產(chǎn)品進(jìn)入目錄，覆蓋黑色素瘤、霍奇金淋巴瘤、非小細(xì)胞肺癌、肝癌、食管癌等6種腫瘤適應(yīng)癥。

作為惡性腫瘤的高發(fā)大國(guó)，中國(guó)患者對(duì)創(chuàng)新治療藥的臨床需求會(huì)更加迫切。本次調(diào)整使這些產(chǎn)品不再受到限制，今后都能按照說(shuō)明書(shū)的標(biāo)準(zhǔn)獲得醫(yī)保報(bào)銷，能夠讓更多患者用上創(chuàng)新治療藥物，提高治療效果。

從目前的改革效果來(lái)看，取消醫(yī)保支付限定是對(duì)患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)企業(yè)多方共贏的局面。國(guó)家醫(yī)保局下一步還會(huì)推進(jìn)改革，從維護(hù)患者用藥公平、改善醫(yī)患關(guān)系、便于臨床合理實(shí)施的角度，將用藥的選擇權(quán)、決策權(quán)真正還給臨床醫(yī)生。

不過(guò)，亦有業(yè)內(nèi)人士分析，這些產(chǎn)品在短期之內(nèi)，必會(huì)接受重點(diǎn)監(jiān)控、飛行檢查等更嚴(yán)格的監(jiān)管。

撰稿｜小米

編輯｜江蕓 賈亭

運(yùn)營(yíng) | 廿十三

插圖｜視覺(jué)中國(guó)

備注：

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