嚴(yán)打欺詐騙保的整頓之風(fēng)已刮向頂級(jí)醫(yī)院。

5月6日，上海市醫(yī)保局通報(bào)上海長海醫(yī)院違反醫(yī)保規(guī)定的行政處罰案。根據(jù)《通報(bào)》顯示：該機(jī)構(gòu)存在過度檢查、重復(fù)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、串換診療等違反診療規(guī)范的行為。

被通報(bào)的不僅是長海醫(yī)院，4月28日、5月6日兩天，上海市醫(yī)保局總共對(duì)同濟(jì)醫(yī)院、上海市第十醫(yī)院、華山醫(yī)院等13家醫(yī)院開出罰單，原因都是違反醫(yī)保的規(guī)定進(jìn)行處罰。

十多家上海的大三甲醫(yī)院，每一家單獨(dú)拎出來出來都是行業(yè)里響當(dāng)當(dāng)?shù)模谷积R刷刷出現(xiàn)在違規(guī)處罰名單上。

據(jù)上海市醫(yī)保局認(rèn)定，這些醫(yī)院大部分和長海醫(yī)院有同樣的違規(guī)行為，另外還有提供與實(shí)際開展診療活動(dòng)不相符的結(jié)算票據(jù)、費(fèi)用清單；使用有特殊限制的藥品、醫(yī)用耗材，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的行為等。

近期，《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》已經(jīng)開始執(zhí)行。

13家醫(yī)院被罰，違規(guī)報(bào)銷是普遍行為

自4月28日以來，上海醫(yī)保局10天之內(nèi)接連對(duì)13家醫(yī)院開出罰單。被點(diǎn)名的除了上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院之外，其他12家全部是三級(jí)醫(yī)院，不乏長海、華山、同濟(jì)等頂級(jí)三甲醫(yī)院。

從罰款金額來看，被罰最多的是復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，罰款157.33萬元。三甲醫(yī)院中被罰最少的是上海市中醫(yī)醫(yī)院，也被罰了11.91萬元。

根據(jù)上海醫(yī)保局通報(bào)，華山醫(yī)院被罰的理由是串換診療項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。這和上海市同濟(jì)醫(yī)院、同濟(jì)口腔、上海兒童醫(yī)院的被罰原因是一樣的。

在臨床診療中，醫(yī)生為了避免誤診，會(huì)要求患者提供近期的醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，甚至要求病人轉(zhuǎn)院時(shí)重新進(jìn)行檢查。

這些問題都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營中的普遍問題。過去，由于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不平均，檢查、檢驗(yàn)設(shè)備的型號(hào)參差不齊，結(jié)果的準(zhǔn)確度不盡相同，導(dǎo)致三甲醫(yī)院的檢驗(yàn)結(jié)果互不相認(rèn)才出現(xiàn)重復(fù)收費(fèi)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等現(xiàn)象出現(xiàn)。

國家衛(wèi)健委已經(jīng)注意到了這個(gè)問題。2022年2月，衛(wèi)健委等四部委明確：醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)當(dāng)互認(rèn)。若人為原因造成重復(fù)檢查，相關(guān)費(fèi)用將由醫(yī)院和責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)。

另外，比較集中的違規(guī)問題是“違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，提供與實(shí)際開展診療活動(dòng)不相符的結(jié)算票據(jù)、費(fèi)用清單等進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算”。健識(shí)局統(tǒng)計(jì)，13家醫(yī)院中共有長海、同濟(jì)、上海肺科、上海中醫(yī)醫(yī)院等10家醫(yī)院有這項(xiàng)違規(guī)行為。

這個(gè)違規(guī)問題此前也在別的醫(yī)院出現(xiàn)過，主要原因是上述醫(yī)院都有超出醫(yī)保報(bào)銷范圍使用藥品、耗材的行為。

超適應(yīng)癥用藥，尤其是腫瘤治療藥物的超適應(yīng)癥使用，在臨床上不可避免。上海的大三甲面向全國患者，類似問題必然更加突出，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在醫(yī)保結(jié)算時(shí)有更加詳細(xì)的流程規(guī)范，才能保證符合政策。

長期關(guān)注醫(yī)保的人士向健識(shí)局介紹，如果患者真有超適應(yīng)癥報(bào)銷的需求，醫(yī)生首先要本院的醫(yī)保辦提交報(bào)銷申請(qǐng)，再由醫(yī)院向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局提出報(bào)銷申請(qǐng)，待醫(yī)保部門審核通過后才能完成報(bào)銷。

要想通過這樣的審批，必須要有充分的理由。常規(guī)的臨床診療方案中，恐怕很少會(huì)考慮到這些特別細(xì)節(jié)的問題。

轉(zhuǎn)變監(jiān)管思路，三甲醫(yī)院成為監(jiān)管重點(diǎn)

除了規(guī)范臨床診療之外，藥品、耗材的價(jià)格統(tǒng)一，是保證醫(yī)?；痦樌Y(jié)算必備流程，也是打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理使用的重點(diǎn)。

健識(shí)局注意到，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院都存在“通過向參保人員自定標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算”的問題。同時(shí)，還存在“允許本單位注冊(cè)醫(yī)師超出注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍從事醫(yī)療服務(wù)”的問題。

分析人士指出，中醫(yī)是相對(duì)個(gè)性化治療，因此會(huì)出現(xiàn)“千人千方”的情況。不過，若想能最終完成醫(yī)保報(bào)銷，必須按照既定的價(jià)格及路徑，否則會(huì)被監(jiān)管部門視為騙保行為。

此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供與實(shí)際開展醫(yī)療活動(dòng)不相符的結(jié)算票據(jù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算也被視為欺詐騙保的行為。

長期在醫(yī)院工作的人士健識(shí)局透露：不少醫(yī)務(wù)人員由于搶救病人，現(xiàn)場比較混亂，無法做到及時(shí)記賬，會(huì)出現(xiàn)事后再補(bǔ)使用清單，會(huì)出現(xiàn)與實(shí)際使用情況不符的情況。

不過，隨著醫(yī)保監(jiān)管越發(fā)規(guī)范，今后這樣的臨時(shí)操作面臨不合規(guī)的處罰。盡管這種超范圍報(bào)銷的金額不大，處罰金額不足30萬元，但反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意使用醫(yī)?；?，必須保持高壓態(tài)勢，否則會(huì)滋生套保騙保的現(xiàn)象。

上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院是本次唯一收到罰單的二級(jí)醫(yī)院。其被處罰的理由是：該機(jī)構(gòu)存在違反診療規(guī)范過度診療，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的。二級(jí)醫(yī)院生存壓力大可見一斑。

過度醫(yī)療是2023年打擊欺詐騙保的重點(diǎn)。根據(jù)《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》明確：聚焦重點(diǎn)藥品、耗材，對(duì)2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的重點(diǎn)藥品、耗材基金使用情況予以監(jiān)測，分析其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材中可能存在的欺詐騙保行為。

撰稿｜小米

編輯｜江蕓 賈亭

運(yùn)營 | 廿十三

圖源｜視覺中國