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久旱逢甘霖!醫(yī)保釋放利好,詳解2023醫(yī)保談判續(xù)約六大變化

7月4日,在新一輪醫(yī)保談判前,國家醫(yī)保局就《談判藥品續(xù)約規(guī)則》和《非獨家藥品競價規(guī)則》公開征求意見。

兩則文件重點提到的續(xù)約規(guī)則引發(fā)了最多關注,尤其是去年新增的簡易續(xù)約今年會怎么調(diào)整?怎么續(xù)?降多少?都是企業(yè)最關心的話題。

健識局發(fā)現(xiàn),征求意見稿沒有重大調(diào)整,但新增了多處細則,行業(yè)預期會比之前降價更為緩和,對創(chuàng)新藥發(fā)展釋放了利好。

市場也很快給出積極反應,下午一開盤,醫(yī)藥股全線爆發(fā),尤其創(chuàng)新藥股普漲,貝達藥業(yè)、百濟神州平均漲幅都在10%左右。不少醫(yī)藥人直呼:久旱逢甘霖!

健識局整理2023醫(yī)保談判續(xù)約規(guī)則的六大變化如下:

連續(xù)續(xù)約品種支付標準改變

整體看,這次國家談判藥品續(xù)約方式依舊是納入常規(guī)目錄管理、簡易續(xù)約和重新談判三種。具體通過何種方式續(xù)約,直接影響藥品降價幅度。

簡易談判是業(yè)界比較關注的,也是去年實踐過的續(xù)約模式。比起重新談判,簡易續(xù)約降價可控,一般幅度也更小。

但簡易談判有準入條件:一要是獨家藥品;二要在本協(xié)議期內(nèi)實際支付沒有超過預算的2倍,未來增幅也相對合理;三要市場環(huán)境未發(fā)生太大變化。

這次意見稿中,對于簡易續(xù)約,核心的梯度降價規(guī)則沿用了去年的標準,即對醫(yī)保基金影響越大,降價幅度越大,但最多不超過25%。

簡易續(xù)約的最新規(guī)則中,最受矚目的一條是針對連續(xù)續(xù)約品種:規(guī)定連續(xù)在協(xié)議期內(nèi)超過4年的品種,支付標準在前述標準計算值基礎上減半。

這一條標準主要針對2019年及之前談判進醫(yī)保的品種。2018年國家醫(yī)保局剛成立,當年組織的是抗癌藥專項談判,12家企業(yè)的18個品種參與談判,最終17個藥品談成;2019年則是醫(yī)保談判常規(guī)化開展的第一年。

光從字面上看,這條針對連續(xù)續(xù)約4年以上品種的規(guī)則存在歧義:是支付標準絕對值減半,還是降幅減半?

在官方澄清前,券商和市場的解讀比較一致,都傾向于是降幅減半。

續(xù)約降幅計算方式改變

規(guī)則還指出,對于2022年剛通過重新談判或補充協(xié)議方式新增適應癥的藥品,今年計算續(xù)約降幅時,會扣減上次已發(fā)生的降幅。

醫(yī)保談判的最終結(jié)果,依據(jù)的是醫(yī)保局確定的談判底價。也就是說,降價比例是醫(yī)保局提前就大致測算好的。但續(xù)約品種不可能大幅降價,放在整體談判品種一起計算,顯然會拉低整體的“醫(yī)保談判降價幅度”。

醫(yī)保局修改續(xù)約降價計算規(guī)則,扣減已經(jīng)發(fā)生的降幅,意味著實際降幅會更小,同時在數(shù)值上又會顯得“降了很多”,更符合普羅大眾的觀感,也更符合藥價實際。

醫(yī)保基金支出預算改變

值得注意的是,意見稿還指出,醫(yī)?;鹬С鲱A算從2025年續(xù)約起,不再按照銷售額65%計算,而是以納入醫(yī)保支付范圍的藥品費用計算,梯度降價的門檻值將從2/10/20/40億元調(diào)增為3/15/30/60億元。

醫(yī)保續(xù)約此前主要考慮醫(yī)保的支付壓力,因此設計了“銷售額65%”這一個標準。按照規(guī)定,醫(yī)保乙類藥品報銷比例為70%,考慮到醫(yī)保支付還有起付線等因素,因此定為銷售額的65%,大致框算出了國談藥品的醫(yī)保支付額。

但在具體運行中,不少國談藥品是患者全自費的,如PD-1超適應癥用藥等。這就使得“銷售額65%”這條標準線定的過高,藥品實際享受醫(yī)保支付的金額小于銷售額的65%。因此,將“銷售額65%”換成納入醫(yī)保支付范圍的費用,以醫(yī)保實際負擔為標準,并適當提高門檻,這是符合實際的。

降幅不滿意可以重新談判

另外,這次規(guī)則也給了企業(yè)非常大的靈活性,提出續(xù)約的品種如果對簡易續(xù)約降幅不滿意,也可以走重新談判的程序,重新談判的降幅可能比簡易續(xù)約規(guī)則確定的降幅還要小。

這條利好,更多是給對自家產(chǎn)品非常重視且很有底氣的公司準備的,適用性不會太廣,畢竟重新談判耗時耗力,失敗的還要調(diào)出目錄。

常規(guī)目錄納入條件改變

此外,常規(guī)目錄品種的納入條件也發(fā)生了變化。此前,只有非獨家藥品、2019年談判進入目錄且連續(xù)兩個協(xié)議周期均沒有調(diào)整支付標準和支付范圍的獨家藥品這兩類可以進入常規(guī)目錄。這一次,增加了談判進入、且連續(xù)納入目錄“協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分”超過8年的藥品。

眾所周知,如今意義上的“醫(yī)保談判”啟動于2015年,當時國家醫(yī)保局還未成立,醫(yī)保談判由原國家衛(wèi)計委組織,談了三個品種:慢性乙肝一線治療藥物替諾福韋酯、非小細胞肺癌靶向治療藥物??颂婺岷图翘婺帷?

如今因為專利到期的原因,替諾福韋、吉非替尼兩個品種早就列入了集采,完全具備“納入常規(guī)目錄管理”的條件。

國家醫(yī)保局首次提出“8年”這條線,可能是考慮到未來幾年醫(yī)保談判品種的常規(guī)管理規(guī)范化的問題。

照顧新冠品種

最后,規(guī)則還周到地考慮了市場已不太關注的新冠品種,提出:因為市場需求難以預測,即使實際支出超出基金預算,在市場環(huán)境沒有重大變化的情況下,這次續(xù)約也不用降價,也算是國家對苦心研發(fā)新冠藥公司的扶持。

總體來看,這次的醫(yī)保續(xù)約規(guī)則調(diào)整對企業(yè)更為友好,也為久旱的醫(yī)藥資本市場降下甘霖。

撰稿|李傲

編輯|江蕓 賈亭

運營 | 朱穎

#醫(yī)保改革# 

本文來源:健識局 作者:健識局
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