2023年醫(yī)保目錄調(diào)整工作順利結(jié)束。本輪調(diào)整后，國家醫(yī)保目錄內(nèi)藥品總數(shù)達(dá)3088種，西藥1698種，中成藥1390種，中藥飲片仍為892種。這是國家醫(yī)保藥品數(shù)量首次突破3000種。本次共有126種國談藥品進(jìn)入目錄。新版醫(yī)保目錄將于1月1日落地實施。

但在臨床端，國談藥品的市場又是另一番局面。

12月15日，國家醫(yī)保局回復(fù)了全國政協(xié)委員、一心堂董事長阮鴻獻(xiàn)，以及全國政協(xié)委員，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院副院長吳凡等委員有關(guān)推動國探藥品落地的提案時，提出了一些新的思路。

圖源丨國家醫(yī)保局

雖然“通過談判進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品不占藥占比、不受總額限制”的政策規(guī)定，但三甲醫(yī)院常用藥的儲備量約為1500種，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承受范圍，而醫(yī)院通常會放棄一些高價值的藥品使用。

為了讓更多患者享受到醫(yī)保談判的政策紅利，國家醫(yī)保局又打出一套政策“組合拳”，強(qiáng)化督導(dǎo)考核，促進(jìn)創(chuàng)新藥“最后一公里”的政策落地。

醫(yī)保結(jié)算尺度有所松動

“雙通道”政策是國家醫(yī)保局推進(jìn)國談藥品落地的最強(qiáng)力政策之一，2021年5月推出。患者在定點(diǎn)藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品可享受醫(yī)保報銷待遇。

國家醫(yī)保局原本期待這一政策能讓更多未能進(jìn)院的國談藥通過藥店銷售，但是兩年運(yùn)行下來，“雙通道”并未發(fā)揮有效的處方外流效果。不進(jìn)院的品種要能出現(xiàn)在醫(yī)生的處方單上，本身就不是一件容易的事情。“雙通道”更大程度上便利了患者購藥，但沒能推動國談藥品大規(guī)模落地。

國家醫(yī)保局也不是沒做過努力，如要求各地依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，落地應(yīng)用，也就是外界理解的“電子處方”。曾有多位醫(yī)生向健識局表示，過去將處方交給患者，但并不知道他們到哪些藥店購藥，使用是否安全，畢竟處方上是屬自己的名字。而電子處方中心的建立，實行動態(tài)監(jiān)測，徹底打消醫(yī)務(wù)人員的顧慮。

但這也僅僅解決了“讓處方從醫(yī)院流轉(zhuǎn)出來”這個環(huán)節(jié)，要讓醫(yī)生開出國談藥處方，依然無解。

這次在回復(fù)政協(xié)委員提案時，國家醫(yī)保局對醫(yī)院使用國談藥的政策尺度有所松動。

《回復(fù)函》指出，綜合考慮新版目錄藥品增減、結(jié)構(gòu)調(diào)整、支付標(biāo)準(zhǔn)變化以及實際用藥量等因素，對實行DRG等支付方式改革的病種，及時跟進(jìn)談判藥品實際使用情況合理調(diào)整該病種的權(quán)重，加快國談藥落地進(jìn)度。

加大結(jié)余留用力度

國家醫(yī)保局盡管祭出了“DRG支付”這樣的強(qiáng)硬手段，但進(jìn)院的“最后一公里”并不是卡在支付上，而是卡在藥事會、老藥出院阻力大等非醫(yī)保因素上。

2017年7月藥品零加成政策在全國實施，導(dǎo)致醫(yī)院對創(chuàng)新藥的準(zhǔn)入缺乏動力，不定期召開的藥事會就成“攔路虎”。一方面各種利益制衡，另一方面，許多醫(yī)生認(rèn)為新進(jìn)醫(yī)保的國談藥都是醫(yī)學(xué)上非常先進(jìn)、前沿的藥物，他們需要花大量的時間、精力學(xué)習(xí)，才敢給病人使用。

進(jìn)入2023年后，醫(yī)保部門對進(jìn)院難的問題直接插手了。今年初，各地印發(fā)2022年醫(yī)保目錄落地方案時明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立聯(lián)動機(jī)制，自新版目錄公布后三個月內(nèi)，及時召開專題藥事會，做到國談藥品“應(yīng)配盡配。

業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，這一政策已成各省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)定動作，將會延續(xù)至2023年。

此外，國家醫(yī)保局還從經(jīng)濟(jì)角度激勵醫(yī)院引進(jìn)新的國談藥，比如加大醫(yī)保“結(jié)余留用”的力度。這些政策都是為了讓新藥、好藥更多用于患者。

不過，對于少量的適應(yīng)證較小的品種，更多是尋求醫(yī)保目錄外的商業(yè)化的路徑，因為即便是成功入院，其銷售重心還在院外。這一點(diǎn)國家醫(yī)保局也早已布局。健識局獲悉，目前至少已170家保險公司開展健康保險業(yè)務(wù)，同時初步建立以基本醫(yī)療保險為主題，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架。

根據(jù)國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，2019至2022的三年間，基金對創(chuàng)新藥的支出從59.49億元增長至481.89億元，增長7.1倍。要想讓這個數(shù)字進(jìn)一步提高，需要更多政策相互協(xié)同，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保一個都不能少。

撰稿 | 小米

編輯 | 江蕓 賈亭

運(yùn)營 | 山谷