扭曲的醫(yī)藥代表模式，比鎮(zhèn)痛藥濫用危害更大

 

從北京大學標志性的西校門進去，穿過一座小橋沿路左轉(zhuǎn)，不多久就能看到坐落在鳴鶴園里的北大賽克勒考古與藝術博物館。

與北大其他建筑相比，這座博物館知名度并不高。博物館1993年5月27日正式開放，所藏多為中國考古學各時期的典型標本。博物館的出資者是美國友人亞瑟·賽克勒博士，1986年他和妻子來到北京為博物館奠基。不幸的是，1987年賽克勒就去世了，沒能看到博物館的建成。

圖丨亞瑟·賽克勒

賽克勒的名字可能很多人都不知道，但他有個朋友，在中國無人不知無人不曉。

1913年，賽克勒出生于紐約的一個猶太雜貨商家庭。在他25歲就讀紐約大學醫(yī)學院期間，他通過做兼職，資助了一位“忘年交”的加拿大醫(yī)生前往中國，參加中國共產(chǎn)黨領導的反法西斯戰(zhàn)爭。

賽克勒的這位朋友，叫做白求恩。

賽克勒將白求恩視作自己的精神榜樣，并一生都對中國充滿好感。中國人民也自然不會忘了這位幫助過我們的“老朋友”。在他去世后的1993年9月10日，中國以很高的規(guī)格地迎接他的企業(yè)來華投資：成立儀式放在了人民大會堂，參與合資的中方是抗戰(zhàn)時期就成立的老牌國企北京制藥廠，時任衛(wèi)生部部長陳敏章題詞祝賀。

這恐怕是國內(nèi)外商制藥企業(yè)中，獲得殊榮最高的一家。

這家合資公司的名字，叫做北京萌蒂制藥。成立28年之后，它灰溜溜的離開了中國，留下一地雞毛。

01 最早的醫(yī)藥代表

萌蒂制藥的誕生，與賽克勒的專業(yè)不無關系。

賽克勒據(jù)稱是第一個使用超聲波進行診斷的醫(yī)生。大學畢業(yè)后，他主攻生物精神病學。他的兩個弟弟也先后學醫(yī)，也是精神科醫(yī)生。

圖丨賽克勒三兄弟

賽克勒三兄弟的研究，現(xiàn)在看來有點神秘色彩：他們想到了一種替代電擊療法的新技術：用大劑量的組織胺治療雙相情感障礙、躁狂癥等。這種直接針對人體的嘗試在當時并不受限制。

在搞研究的同時，賽克勒還有著出色的藝術細胞。早年他考上的是紐約大學藝術與科學學院，但由于家里沒錢供他學藝術，賽克勒才改行學醫(yī)。上世紀40年代，賽克勒的第一份工作并不是醫(yī)生，而是一家名叫“威廉道格拉斯麥克亞當斯”的廣告公司，專做醫(yī)藥廣告。

圖丨賽克勒創(chuàng)辦的醫(yī)藥行業(yè)報紙《Medical Tribune》

可能是猶太人有經(jīng)商天賦，賽克勒和他的兩個弟弟很快就找到了藥品銷售的最大秘訣：向醫(yī)生推銷。

關于此事，2019年時哈佛大學一位歷史學家曾評論道：賽克勒并不是第一個向醫(yī)生推銷藥品的人，但在他的影響下，醫(yī)藥代表成為一股風潮。

賽克勒通過雜志等媒體，向醫(yī)生直接宣傳藥品的功效，醫(yī)生了解和熟悉這些新藥后，才能向患者開出處方。賽克勒還幫助醫(yī)藥企業(yè)建立銷售隊伍。1950年時，輝瑞還只有8名銷售人員，但到了1957年，輝瑞的醫(yī)藥代表已經(jīng)超過2000人。這其中就有賽克勒的指導。

醫(yī)藥營銷天才賽克勒曾幫助羅氏、輝瑞等公司打造多款“重磅藥物”，包括羅氏的安眠藥“安定”和“利眠寧”，以及輝瑞的土霉素。

不過在美國，賽克勒毀譽參半。正是由于他開創(chuàng)的“醫(yī)藥代表”銷售模式，導致美國藥品銷售長期存在“欺詐營銷”的現(xiàn)象：只要說服醫(yī)生，哪怕用違規(guī)或欺騙的方法，也能讓藥品大賣。

當然，醫(yī)藥代表模式傳入中國之后，衍生出了新的變種，這自然是很多業(yè)內(nèi)人士更加熟悉的話題。

在醫(yī)藥營銷方面取得成功之后，賽克勒積累了大量的財富，有錢實現(xiàn)他的醫(yī)學夢想。1952年，賽克勒家族的兩個弟弟出面，收購了一家1892年成立、位于紐約曼哈頓的老藥廠：普渡·弗雷德里克公司。

賽克勒三兄弟把普渡公司總部搬到了美國康涅狄格州。隨后，普渡制藥開始在全球擴張，1966年時，賽克勒兄弟收購了英國劍橋的私人藥企納普制藥；1967年又在德國法蘭克福成立了萌蒂制藥。

但是，三兄弟中的大哥亞瑟·賽克勒早已功成名就，志不在醫(yī)藥上。因此直到大哥1987年去世時，普渡制藥和其聯(lián)營公司納普、萌蒂依然寂寂無名。

02 “毒品帝國”

普渡制藥的早期產(chǎn)品包括防腐劑、瀉藥、“掏耳朵神器”等，大體上都是些非處方藥和大健康類的小玩意。

不過賽克勒三兄弟畢竟都是精神科醫(yī)生出身，普渡還是有一些核心產(chǎn)品的，其中最主要的就是“美施康定”。

美施康定即硫酸嗎啡控釋片，聽名字就知道這是一款受管制的藥物，主要用于鎮(zhèn)痛。1972年，納普公司的科學家開發(fā)出了全球最早的緩釋技術Contin，可以保證藥物吃下肚子后持續(xù)釋放12個小時。

Contin技術很快和嗎啡結(jié)合起來，普渡制藥在1984年制成了美施康定，1987年正式上市。

亞瑟·賽克勒在美施康定上市這一年就已經(jīng)去世。在很多史料中，這位慈善家和營銷奇才似乎后半生一直在從事藝術和收藏工作。但美國針對賽克勒家族普渡制藥的調(diào)查，早在1959年就開始。當時美國參議員凱福勒成了一個專門委員會指出：賽克勒家族擁有一個“醫(yī)藥帝國”，從事包括毒品發(fā)現(xiàn)、制造、營銷和廣告的一條龍工作。

在賽克勒開創(chuàng)的醫(yī)藥代表模式下，制藥企業(yè)一邊向頂級醫(yī)學專家資助費用，開展有利于藥品銷售的研究；一邊給基層醫(yī)生提供商業(yè)賄賂，另外還通過出版物等充當喉舌，向社會和政界游說他們的營銷觀點。

這一系列工作似乎和我們今天看到的藥企營銷模式?jīng)]有什么差別。但醫(yī)藥代表一旦和嗎啡結(jié)合起來，可怕的結(jié)果就產(chǎn)生了。

自從德國默克公司在1827年實現(xiàn)了嗎啡的大規(guī)模生產(chǎn)之后，嗎啡就一直十分敏感。一方面，嗎啡在醫(yī)院里和戰(zhàn)場上幫助無數(shù)患者和傷員減輕了痛苦，另一方面，嗎啡容易被濫用，容易成癮。

在刻意的營銷安排下，普渡制藥的嗎啡產(chǎn)品很快在美造成了嚴重的社會危害。啟動調(diào)查的參議員凱福勒雖然注意到了問題，但沒有把調(diào)查深入下去，只是在1962年推動通過了“凱福勒-哈里斯修正案”。

圖丨肯尼迪總統(tǒng)簽署凱福勒-哈里斯修正案，身后戴眼鏡者為凱福勒

在1962年之前，F(xiàn)DA只要求藥品是安全的。很多藥企開始鉆空子，用“改劑型”的方式申報新藥，謀取高價。這一幕相信國內(nèi)醫(yī)藥行業(yè)人士也似曾相識。1962年以后，有效性成為FDA考察的關鍵，“改劑型”沒用了，而且FDA規(guī)定必須說明書上披露藥品副作用。

但是，針對普渡制藥的調(diào)查就這樣被放過去了，美國錯過了早期限制普渡制藥的最佳機會。終于在1995年之后，問題開始大規(guī)模爆發(fā)。

03 托名“疼痛管理”

1995年，普渡制藥最為臭名昭著的藥物“奧施康定”（OxyContin）獲批在美國上市。

圖丨普渡制藥的藥物奧施康定

沿著亞瑟·賽克勒的醫(yī)藥代表模式，普渡制藥開始向醫(yī)生持續(xù)不斷推介新款鎮(zhèn)痛藥物，稱該藥可以12小時長效止痛，早一片、晚一片，持續(xù)緩解疼痛24小時。

和美施康定一樣，奧施康定也是嗎啡類藥物，而且強度大約是嗎啡的1.5倍。這樣的藥物理應受到嚴格監(jiān)管，但普渡制藥把這款藥物描繪成人人可用的普通藥物，另外還通過邀請醫(yī)生參加“疼痛管理研討會”，向醫(yī)生付費支持他們演講等方式，鼓勵醫(yī)生開藥。

奧施康定有一個特點：在研磨稀釋后，通過鼻子直接吸入，可以達到類似毒品海洛因的效果。產(chǎn)品說明書里也是這么說的：“壓碎的奧施康定可以導致藥效迅速吸收，達到中毒劑量。”

根據(jù)美國司法部2018年披露的一份機密報告：早在1997年，也就是奧施康定上市后的第二年，普渡制藥就收集了大量市場資料，其中有超過100份內(nèi)部報告中提到了“黑市價”、“粉碎”等字眼。

普渡制藥早就知道奧施康定在市面上被當成毒品濫用，2000年的時候，普渡資助的一項名為“濫用、替代和成癮性檢測”計劃顯示，奧施康定已經(jīng)成為濫用最多的鎮(zhèn)痛藥物。

但普渡制藥依然繼續(xù)加大推廣，并聘請了知名的咨詢機構(gòu)麥肯錫公司，研究如何通過給回扣等方式，在美國連鎖藥店CVS等機構(gòu)中增加銷量。麥肯錫給普渡制藥的營銷建議是：

盯住有處方權的醫(yī)生，同時強調(diào)藥品緩解疼痛的功能。

圖丨麥肯錫幫助普渡制藥助長藥物濫用

2012年時，《新英格蘭醫(yī)學雜志》一篇文章顯示：76%的海洛因吸食者最初就是從濫用奧施康定開始的。

普渡制藥迅速成為美國社會公敵，2007年時候，普渡制藥的三名高管終于在法庭上承認，公司隱瞞了奧施康定容易上癮的事實，并支付了6.35億美元的罰款。

圖丨美國街頭抗議賽克勒家族的活動

掏了罰款之后普渡制藥并沒有收斂其推廣鎮(zhèn)痛藥的行動，只不過在美國不敢再明目張膽的搞了，普渡制藥開始把目光投向海外。

04 疼痛是一門面向全球的生意

普渡制藥有兩家聯(lián)營公司，同為賽克勒家族控制。在美國之外的市場，萌蒂制藥就成為了普渡制藥生產(chǎn)、推廣鎮(zhèn)痛藥物的主要渠道。

1993年，中國引進萌蒂制藥，除了歡迎“老朋友”的投資之外，也有深層次的考量。腫瘤患者疼痛問題一直存在，在萌蒂之前，中國常用的“杜冷丁”等嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物無法實現(xiàn)緩釋功能，患者需要短期、大量使用，才能緩解痛苦。萌蒂無疑能帶來了全球最新的技術。

當時我國對于外資的管理制度還比較嚴格，外資藥企必須和國內(nèi)企業(yè)成立合資公司才能落地，這對于技術引進有很大的幫助。

2004年開始，隨著中國加入WTO后的承諾陸續(xù)落地，醫(yī)藥領域逐漸對外資全面放開。2006年7月，萌蒂公司出資735萬美元，收回了北京制藥廠手中持有的北京萌蒂制藥50%的股權。從此，北京萌蒂制藥成為萌蒂公司在華全資子公司。

在中國，萌蒂采取的策略是“降維打擊”。

早在1986年，世界衛(wèi)生組織就已經(jīng)向全世界推薦了“癌癥三階梯止痛法”。1990年，世衛(wèi)組織和中國衛(wèi)生部藥政局聯(lián)合主辦了第一屆“三階梯止痛培訓班”和學習研討會，并且將相關知識列入了中級醫(yī)師專業(yè)考試題目中。

原衛(wèi)生部部長陳敏章以及首任國家藥監(jiān)局局長、被處以極刑的鄭筱萸都十分重視癌癥止痛工作，萌蒂作為長期支持我國衛(wèi)生事業(yè)的跨國公司，自然在其中獲得大量的市場。

推動“疼痛管理”是萌蒂公司在中國最重要的工作。2011年3月，衛(wèi)生部下發(fā)了《癌癥疼痛診療規(guī)范》，要求在全國開展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動，在3年時間內(nèi)建立150個“示范病房”，帶動我國癌癥疼痛規(guī)范化診療水平提高。

圖丨描寫賽克勒家族生意的暢銷書《疼痛帝國》

萌蒂制藥在這一過程中大肆擴張，希望在“示范病房”建設中占據(jù)一定市場。有外媒報道，萌蒂公司一直強調(diào)，世衛(wèi)組織的規(guī)范中，奧施康定是首選藥物，而普通嗎啡等藥物的優(yōu)先級要更低。

米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2011到2015的五年間，奧施康定占據(jù)國內(nèi)樣本醫(yī)院羥考酮市場的主要份額，其中緩釋片劑占到73.98%。可以說，自從2011的“癥疼痛診療規(guī)范”之后，萌蒂的業(yè)績就一直在快速上升。

制定標準，一向是外資藥企的核心策略之一。這一點上萌蒂可謂學到了精髓。外媒報道稱，和普渡制藥一樣，萌蒂在中國也通過付費的演講、宴席、活動、付費旅行等等，拉攏醫(yī)生。但據(jù)稱，萌蒂“不需要賄賂”。

05 醫(yī)藥代表模式和鎮(zhèn)痛藥，都有濫用風險

2017年8月，中國生命關懷協(xié)會疼痛診療專業(yè)委員會年會上，天津市腫瘤醫(yī)院疼痛科科主任王昆介紹：“在中國，癌痛治療不足仍是普遍存在的現(xiàn)象，約有70%患者的疼痛并未得到有效控制。如果能盡早接受規(guī)范化治療，70%以上的癌癥疼痛都可以達到有效緩解，大大改善生活質(zhì)量。”

王昆的觀點代表了很大一部分疼痛科醫(yī)生的態(tài)度。中國腫瘤治療疼痛管理還要進一步加強，這似乎成為行業(yè)共識。

疼痛管理，到底是一種人文關懷，還是一種商業(yè)運作？這是一個融合了醫(yī)學和倫理的問題，并不容易回答。

萌蒂已經(jīng)不需要回答這個問題。2019年9月15日，普渡制藥向美國政府申請破產(chǎn)保護。公司總共面臨2600多起訴訟，指控其奧施康定等藥物導致患者成癮和死亡。賽克勒家族已經(jīng)決定放棄對普渡公司的控制權，并支付數(shù)十億美元的賠償金。

和國外不同，中國的藥物濫用問題控制得較好，麻醉藥品管理十分嚴格，早年間甚至需要憑借戶口本才能開藥，以證明患者還活著。

但是近年來，隨著越來越多醫(yī)生獲得了鎮(zhèn)痛類藥物的處方資格，疼痛管理早已超出了麻醉師的范疇，外科醫(yī)生、癌癥科醫(yī)生、疼痛科醫(yī)生都有可能開具處方，這一定程度上加大了精麻藥物的管理難度。

裁判文書網(wǎng)上，至少記載著4起2018年以來的制販毒案件與萌蒂制藥有關。這些案件中，吸販毒者往往能非常容易地“大量購進”萌蒂制藥生產(chǎn)的美施康定等嗎啡類藥物。

另外一方面，醫(yī)生在萌蒂公司長期的學術教育之下，也認為奧施康定等藥物“沒有成癮性風險”，不會造成藥物依賴。奧施康定的說明書中也顯示：“對疼痛患者的正確冶療中，對阿片類鎮(zhèn)痛藥產(chǎn)生心理依賴的報道是罕見的。”

據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)，2018年中國公立醫(yī)療機構(gòu)終端麻醉劑及止痛藥合計銷售額約304億元。麻醉用藥市場一直相對獨立，參與者不多，集中度很高。

2021年5月5日，萌蒂宣布退出中國、出售中國區(qū)業(yè)務后，還未出現(xiàn)明確的競購方。路透社報道萌蒂正在邀請私募、國內(nèi)藥企、跨國藥企等一起競標，總的交易價格可能會超過10億美元。

賽克勒家族有著正義的高光瞬間，同樣也有為人不齒的一面。英國《衛(wèi)報》在2018年11月19日一篇報道中就直言不諱地說：“這是一個犯罪家族。”=

在國內(nèi)，2019年浙江省就掀起了針對麻醉藥物的反商業(yè)賄賂風暴，多家內(nèi)外資企業(yè)被查，一大批麻醉科醫(yī)生、院長被抓，這也與麻醉藥物的濫用不無關系。由于商業(yè)賄賂的存在，麻醉藥物被大量開出處方，無形中增加了患者成癮的風險。

賽克勒家族創(chuàng)造的“醫(yī)藥代表模式”，在中國依然有著生存的土壤。如果追究起來，這恐怕是比奧施康定、美施康定濫用更應該讓中國醫(yī)藥界警醒的事情。

· END ·

文丨賈亭