“現(xiàn)在一方面支架降價會帶來醫(yī)生對支架使用的限度，另外也會存在一些醫(yī)生可能用沒降價的產(chǎn)品來替代支架。”

“這個能替代嗎？”

“比如我不放支架，用藥物球囊擴張行不行？可能有一部分醫(yī)生會去這么想，所以要推動整體耗材的降價，而不是某一個產(chǎn)品的降價。”

5月22日晚，在央視《新聞?wù){(diào)查》欄目中，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院副院長楊偉憲說出了自己的擔(dān)憂。

國家醫(yī)保局在2020年11月組織冠狀支架集采，10個中選產(chǎn)品最終入圍，平均降幅達(dá)93%，讓曾經(jīng)動輒銷售均價超1.2萬元的冠脈支架，直接進(jìn)入百元時代。不過，在今年1月1日支架集采價實施之后，部分醫(yī)院出現(xiàn)了耗材產(chǎn)品短缺，醫(yī)生的收入也出現(xiàn)了不同程度下降。

一些地方的醫(yī)院出現(xiàn)了上述“支架替代”的現(xiàn)象，“劣幣驅(qū)逐良幣”的經(jīng)濟學(xué)規(guī)律再次顯現(xiàn)。

針對目前心臟冠脈支架集采降價之后出現(xiàn)的諸多問題，北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管研究所所長胡大一指出：“如果不改變醫(yī)院完全靠病人收費來體現(xiàn)業(yè)績、擴展病房、發(fā)放工資，他們只能變相用別的方法進(jìn)行補貼。”

這一問題已經(jīng)得到了中央高層的關(guān)注。5月21日，中央全面深化改革委員會第十九次會議召開。會議審議通過了《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》。明確會議指出，醫(yī)療服務(wù)價格是人民群眾最關(guān)心最直接最現(xiàn)實的利益問題。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥價格招采司招采處處長董朝暉認(rèn)為：重要的配套政策是給醫(yī)療機構(gòu)的節(jié)余留用，“不因為改革而讓醫(yī)院醫(yī)生遭受損失，盡可能讓醫(yī)院醫(yī)生成為改革的同路人，共享改革的紅利”。

支架價格降下來，醫(yī)生的“灰色空間”沒有了，必須把手術(shù)的費用提上去，醫(yī)生才有使用的動力。這就是支架領(lǐng)域的現(xiàn)實窘境。如何合理補償醫(yī)務(wù)人員的收入，重新劃分醫(yī)療和醫(yī)保之間的利益分配是改革能否成功的關(guān)鍵。

01支架降價引發(fā)新問題，光提高手術(shù)費也不行？

冠狀動脈支架，是心臟介入手術(shù)中常用的醫(yī)療器械，具有疏通動脈血管的作用，主要材料為不銹鋼、鎳鈦合金或鈷鉻合金。1989年，意大利醫(yī)生格爾馬諾·迪夏希奧受胡大一的邀請，在國內(nèi)示范性做了“冠脈支架介入手術(shù)”，并從此將這項技術(shù)推廣至中國。

隨著介入治療的數(shù)量急劇攀升，企業(yè)間的競爭已經(jīng)不是“價格的競爭”，而是“回扣的競爭”。這使心臟支架這個救命的醫(yī)療器械蒙上了復(fù)雜的色彩。

 

自2021年1月1日，國家高值耗材集采以來，冠脈動脈支架的價格從“天上”落到了“地板價”，患者得到了很大的實惠。但隨之而來的問題是：生產(chǎn)廠家的積極性，與醫(yī)院、醫(yī)生的臨床反饋都不好。

今年3月，根據(jù)《江西省落實國家組織冠脈支架集中帶量采購和使用工作情況通報（第一期）》的結(jié)果顯示，萬瑞飛鴻（北京）醫(yī)療器材有限公司在部分地區(qū)的采購量為“0”。該公司在接受媒體采訪時表示：集采報價798元，雖有毛利，但前期研發(fā)、臨床投入的好幾個億還沒收回來。

競價的時候氣勢洶洶，但真的要以低廉的價格供貨了，生產(chǎn)企業(yè)卻沒動力了。而且這樣的價格，在終端也無法調(diào)動起醫(yī)生使用的積極性。

據(jù)健識局了解，在實施藥品集采之后，零售價僅600到900元的冠脈支架，沒法為醫(yī)生提供對應(yīng)的“手術(shù)費用”，也使醫(yī)生更傾向于使用其他替代品種，例如藥物球囊進(jìn)行治療。

江蘇省在國采之前就曾進(jìn)行過省級支架集采。2019年7月，網(wǎng)傳《江蘇支架集采及全國高值耗材集采趨勢專家解讀電話會紀(jì)要》曾明確，此次改革要提升部分手術(shù)費用。

當(dāng)時，醫(yī)保方面希望將冠狀支架手術(shù)服務(wù)費提高至2000元到3000元，讓醫(yī)生的收入徹底陽光化。但即便如此，這部分手術(shù)服務(wù)費不會全部給到醫(yī)生手里，實際做手術(shù)的醫(yī)生還是會感覺“吃虧”。原本可以走到陽光下的，現(xiàn)在又只能回到陰影之中。

如果不能從根本上解決醫(yī)生的收入問題，那么利益總能找到尋租的空間，還會有新的亂象出現(xiàn)。

02中央定調(diào)，醫(yī)療服務(wù)價格大改革

提高醫(yī)生收入已倒逼醫(yī)療服務(wù)改革，目前已有實質(zhì)性進(jìn)展。

中央深改委第十九次會議上通過的《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》里明確提到：對于技術(shù)難度大的復(fù)雜項目，政府要發(fā)揮好作用，尊重醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)性意見建議，更好體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值。

事實上，近幾年黨中央部署推動一系列改革，通過取消藥品加成、帶量集中招采和加強成本控制，把藥品耗材價格降下來了，老百姓負(fù)擔(dān)減輕了，也為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格創(chuàng)造了條件。

會議強調(diào)，深化醫(yī)療服務(wù)價格改革，要規(guī)范管理醫(yī)療服務(wù)價格項目，建立目標(biāo)導(dǎo)向的價格項目管理機制，使醫(yī)療服務(wù)價格項目更好計價、更好執(zhí)行、更好評價，更能適應(yīng)臨床診療和價格管理需要。

有分析人士指出，此番通過《方案》將意味著，在持續(xù)推進(jìn)高值耗材的集采之后，下一步將進(jìn)入到破除以藥養(yǎng)醫(yī)、提高醫(yī)生收入的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

原國家衛(wèi)健委體制改革司司長梁萬年2017年就曾公開表示，醫(yī)療體制改革的核心是騰籠換鳥，如何將藥品和耗材水分?jǐn)D出，并合理地反補給醫(yī)生將成為醫(yī)改成功的關(guān)鍵。

所謂“騰籠換鳥”的核心在于：過去醫(yī)生“推廣”藥品、耗材這些物化為主的收入大概占到60%到70%之間，真正反映勞務(wù)技術(shù)價值的醫(yī)務(wù)性收入也就30%左右。

梁萬年曾公開表示，如果通過這種改革，在總收入的框架不變，或者按正常增長的前提下，把內(nèi)部的收入結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，反過來能夠使藥品和耗材的總體收入占比應(yīng)該下降到50%以下。

不過，在這一系列改革的背后，必須要平衡醫(yī)生、科室、醫(yī)院之間的利益關(guān)系，接彌補了服務(wù)收入的不足，才能真正調(diào)動起醫(yī)務(wù)人員積極性。可以預(yù)見，高值耗材集采還將持續(xù)，如何將藥品和耗材水分?jǐn)D出，并合理地反補給醫(yī)生將成為醫(yī)改成功的關(guān)鍵。

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